腮腺外科技术进展

在传统腮腺肿瘤及腮腺切除手术的基础上，腮腺外科技术在最近几年有了很大的改进。在保证肿瘤切除彻底前提下，运用个性化的手段，最大限度保留及恢复术区正常腮腺组织及邻近正常组织功能，选择美容切口或者使用窥镜手术，超声刀的使用等，提高患者生活质量，减少并发症的发生。复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻喉科王武庆

一、基础研究进展：

李扬等通过动物实验证明,，保留腮腺主导管的腮腺部分切除术后，残余腺体具有强大再生能力及代偿作用，腺体功能得以保存或部分保存[1]。放射自显影的结果显示，保留主导管的浅叶部分切除后，剩余腺体的功能完全正常[2]。近年来，国内外许多学者报道，对于腮腺良性或低度恶性的腺癌, 采用完整切除肿瘤和必要的最少量正常腺体组织，不但不会增加肿瘤复发的机会，而且具有简化手术和减少术后并发症等显著优点[ 3-4]。因此，保留腮腺主导管及部分腺体，可以保全剩余腺体组织的功能。在腮腺良性肿瘤的手术中，应注重保留腮腺主导管。

    谢景华等通过对25例原发腮腺混合瘤连续病理切片观察发现肿瘤被膜外浸润最大深  度仅为0.26mm[5]，温玉明等发现原发性多中心性多形性腺瘤极为罕见，腮腺多形性腺瘤瘤体外的5-10mm腺体部分切除，可以达到根治的效果[6]，邱嘉旋的研究也证实了这一点，这为区域性切除术提供了病理学依据[7,8]。谢金城等认为即使复发的腮腺混合聋也可采用区域性腮腺切除而肿瘤不复发[9]。

二、 整形外科美学观念的融合和实施  

1、  切口的改进  

结合面部除皱切口改良而来的美容切口：耳前耳后发际入路，其依照面部除皱切口设计，类N形腮腺切除术切口，起点为耳轮脚根部沿耳屏游离缘的后外侧面向下至耳垂绕过耳垂至耳垂后沟并由耳垂后沟向上至颅耳沟下三分之一处弧形转向下后方进入乳突枕部发际缘并在发际缘向下延伸长度视显露而定[10]。通过隐蔽切口的设计, 可以在根治肿瘤的同时最大限度地保存正常组织结构和面容不被破坏, 术区与切口错开, 使由于深层组织对切口牵拉而形成瘢痕的影响降到了最低, 基本上达到了手术不留可见瘢痕的美学效果[11-12]。

内镜的使用可以仅用长度小于3厘米的小切口，完成直径小于3厘米的腮腺浅叶良性肿瘤切除术，术腔无需注气，仅使用小拉钩构建手术空间[13,14]。

2、对良性肿瘤提倡功能性切除

温玉明等对腮腺多形性腺瘤标本作连续切片，观测并记录包膜外浸润瘤芽及原始多中心病灶，结果表明，包膜外浸润瘤芽局限在瘤体包膜外0.09-0.285mm，远小于37.5px的腮腺部分切除的安全切缘[6]。腮腺多形性腺瘤经浅叶部分切除和浅叶全切除术，复发率没有差别，因此多数学者建议对良性肿瘤进行腮腺部分切除术，以代替腮腺浅叶全切除术[8-9,15-16]。

3、术区凹陷的处理  

腮腺大部分腺体位于颌后窝部分浅叶覆盖在嚼肌表面手术切除部分或全部腺体耳前及颌后颌下区会遗留明显的凹陷性畸形尤以耳廓及耳垂下明显，术中采用邻近自体组织插入畸形即可得到纠正。

目前, 临床常用填塞耳垂区及颌后区软组织凹陷的组织瓣, 包括颞浅筋膜瓣、二腹肌瓣、颈阔肌瓣、颊脂垫及胸锁乳突肌瓣等, 因胸锁乳突肌瓣具有方便、创伤小的优势,应用最为广泛; 颈阔肌瓣提供的组织量较少较薄，颞肌筋膜瓣虽提供组织量大但其供区需要较长的辅助切口，创伤较大且有损伤面神经之虞，而胸锁乳突肌位于腮腺后下方，在腮腺切除术中需要暴露其前缘，不需要再增加切口，且肌瓣位于术区，转移方便，胸锁乳突肌是节段性供血，游离肌瓣时保护好枕动脉及耳后动脉的分支就可以保证肌瓣良好血供。副神经在胸锁乳突肌的分支多集中于肌中部，肌的两端分支较稀疏，因此在 胸锁乳突肌中点上一厘米切断，可较好的保护神经及其分支，术后不影响胸锁乳突肌的功能。可将带蒂胸锁乳突肌瓣旋转至腮腺切除后的凹陷处，以横褥式缝合法将肌瓣断端固定在咬肌筋膜上[10]。或者将肌瓣呈扇形填充于面神经表面及皮下组织内面，使术野形成一个天然屏障,保护了面神经, 覆盖了残留的腺泡组织，这样术后面神经同手术牵拉而致的面神经的暂时性麻痹,得以尽早恢复，使面瘫和涎漏的几率大大降低，同时大大降低耳颞神经综合症的发生[17]。而郭锡久等运用膨体聚四氟乙烯植入整复腮腺切除后凹陷畸形亦取得了良好的美容效果[ 18]。

4、术后美容缝线的应用：

在缝合过程中应非常注意在缝合皮下组织时，一定要将结打好后向内，且尽可能减小张力，这是减少切口瘢痕愈合的有效方法，对于美容缝线的选择也很重要，外科缝线的目的是将组织保持靠拢，直到自然愈合过程已进展到不再需要缝线支持时为止。聚乳酸羟基乙酸线即是聚乳酸(PLA)与聚乙醇酸(PGA)的共聚物，其分解产物羟基乙酸为有效的抗菌剂，这类缝线具有满意的抗张力强度，良好的操作性能，材料具有均一性、稳定性、无毒性、无胶原性和无致癌性，对抗体组织反应小，且有较强的抗酸性及抗感染的作用，两周后仍保持原线强度的55%以上，60-90天完全吸收，是外科手术缝合的好材料[19]。

三、耳大神经的保留

传统的腮腺肿瘤切除术，术中实际切除了耳垂支耳前支腮腺支，耳后支也常易损伤，术后造成患者耳垂耳廓及乳突区麻木不适，甚至由于失去知觉而发生冻伤。人的外耳及其周围皮肤的感觉十分灵敏，这就不同程度地影响了患者的生存质量，还可能因局部的不适，使患者与肿瘤复发联 系起来，增加患者的心理负担[20]。腮腺肿瘤术中，保留耳大神经可减少术后麻木并发症，提高生活质量，符合现代微创手术原则，故在腮腺肿瘤手术中应尽可能保留耳大神经[ 21，22]

    耳大神经的分支及分布有其规律性，在胸锁乳突肌表面前缘穿出后在腮腺筋膜表面与颈阔肌深面之间走行，到下颌角水平以上依次分为耳后支耳垂支耳前支腮腺支神经总干近分叉处和各分支起始段均走行于腮腺筋膜浅层表面分布到乳突区耳廓颅面耳垂耳垂前区的皮肤咬肌区及颊部皮肤 只要熟练掌握耳大神经的解剖位置走行和分布，在进行翻瓣解剖面神经 切除肿瘤时都可成功地避开或解剖耳大神经主干及主要分支[23]。牙祖蒙等通过制备蒂在后的扇形腮腺咬肌筋膜瓣并保留之,将耳大神经与瓣一并翻起,避免了耳大神经的解剖,取得了良好的效果, 并且对Fery’ s 综合征及涎瘘的预防也有一定效果[ 24]。

四、  面神经保护和面神经损伤后修复的进展

1、  显微镜的使用，及早发现神经，并减少面神经的牵拉，减少面瘫的发生[25]。手术显微镜为外科操作提供了良好的放大作用，便于观察和分辨细小的血管和神经分支，镜下解剖层次清楚，手术操作精细、准确，对神经及腮腺组织损伤少，能最大限度的精确止血和保护面神经及其分支，并完整的切除肿瘤。显微镜下手术较传统手术的优势有：光源明亮，镜下组织较传统手术肉眼下所见放大约2~10倍。镜下面神经呈银白色，有光泽，与周围组织有明显的反差，易与腮腺导管、动静脉、筋膜等识别，术中视野清晰，止血彻底；在需要谨慎分离的部位，可随意调整亮度及放大倍数；如果不慎损伤或必须牺牲神经分支，可随时吻合或移植；术者坐位手术，体力消耗小。助手与术者的观察角度、视野完全一致，可更有效地配合手术和教学示范[26]。

2、  面神经缺损即刻端端吻合修复  周围神经缺损若不超过神经总长3%或小于神经直径的4倍时, 可望获得无张力端端缝合, 此方法效果最好[27]。即若面神经缺损< 25px,< span="">可作端端缝合。

3、  神经延长后端端无张力缝合  其主要优点是不牺牲供区神经,轴突芽只需跨越一个吻合口。因此, 在一定的缺损范围内,神经延长术可以取代神经移植术[ 28]。牙祖蒙等对于面神经缺损75px的患者, 应用直线加载和弦式加载法,将面神经快速延长后行端端无张力缝合,总体疗效满意,认为该技术可以取代神经移植术[ 29]。

4、  面神经缺损桥接移植修复  对于面神经缺损3~ 150px的病例, 面神经缺损桥接移植修复成为最好选择, 其包括自体神经移植、异体神经纤维组织桥接物、自体非神经其他组织桥接物、人工合成材料桥接物和组织工程学等。如内含雪旺细胞和各种神经营养因子的人工导管桥接; 静脉、变性骨骼肌桥接;预处理( 冷冻、冻干、放疗、预溃变和乙醇浸泡以及胚胎神经移植) 的异体神经移植[30]。

五、 对于Frey’ s综合征的预防有了长足的进步  

Frey’ s综合征又称味觉出汗综合征，是腮腺手术后最常见的并发症，临床表现为进食或味觉刺激时腮腺手术区皮肤潮红、出汗等症状，给患者造成极大的精神痛苦和生活及社交上的不便。

由于Frey综合征的发病原因是腮腺手术中切断的支配腮腺分泌的节后副交感神经在术后与支配汗腺分泌和皮下血管 的交感神经错位连接所致, 学者们利用自体或异体材料形成组织屏障，隔断副交感神经与交感神经之间的通路，避免发生神经错生，从而达到预防Frey’ s综合征的作用。常采用胸锁乳突肌瓣、颞筋膜瓣、前臂游离皮瓣、大腿外侧的阔筋膜瓣、生物材料等作覆盖物，阻止两神经断端的游走或错位再生[ 31-33]。但是, 这些肌瓣或阔筋膜取材时需要增加手术切口, 术中创伤大,出血增多, 术后遗留额外疤痕等, 许多患者尤其是年轻患者不易接受。

近年来国内一些学者采用保留面部表浅肌肉腱膜系统（Superficial musculoaponeurotic system SMAS）来阻止神经纤维的错位生长。SMAS 即是面部皮下脂肪和腮腺筋膜之间存在的一个独立组织结构层次，向上与颞浅筋膜延续，向下移行为颈阔肌瓣，质地较为致密坚韧           具有较好弹性，同时深面是疏松的薄层筋膜覆盖于腮腺，易于解剖分离。这层筋膜具有致密、坚韧的特点，术中保留腮腺嚼肌筋膜可以隔离残余腮腺与皮下组织间的创面，阻断分布于腮腺的副交感神经纤维与分布于汗腺及皮肤血管的交感神经纤维发生错向的交叉再生联合，效果良好[34,35]。目前保留SMAS有2种方法，即非游离保留法和游离保留法，非游离保留法是筋膜与皮瓣不分离，游离保留法是在SMAS浅面和深面均分离翻瓣，后者的保护效果更好[36]。

六、超声刀在腮腺手术中的使用

超声刀切割组织的机制主要是瞬时冲击加速度，此外微声流及声空化效应也有一定的作用。超声刀是通过将发生器的电能经转换器转化为超声机械能，利用超声频率发生器使金属刀头以超声频率55 kHz 进行机械震荡，继而使组织内的水气化，蛋白氢键断裂，细胞崩解，组织被切开或凝固从而达到切割、止血作用。

超声刀相对于传统的手术刀、电刀有许多自身的优点：（1）局部损伤小。超声刀损伤周围1 mm 的组织范围。（2）凝血迅速可靠。对于直径3 mm以内的血管可直接切割，随即止血［37 -38 ］。（3）术野清晰。超声刀切割组织，使蛋白氢键断裂，内部的水气化，很少有烟雾和焦痂产生。（4）使用安全。无需在患者身体上黏贴导电黏胶极板，这样没有电流通过患者机体，不仅能防止患者与医务工作人员发生组织电烧伤，而且对各种监护仪器不产生电干扰。

2003年德国学者Koch等［39］最早利用猪的腮腺来测定超声刀使用过程中温度对周围腺体及面神经的影响，他们认为3 mm的组织范围为安全限度。超声刀在腮腺手术中的应用主要利用其局部损伤小、安全，可以有效保护面神经各分支不受损伤，降低术后面瘫风险；同时凝血迅速可靠，可以快速有效的在血管分布相对密集的腮腺区域操作手术［40］。Jackson等［41］在使用超声刀治疗腮腺浅叶良性疾病手术获得成功后，又将其应用到腮腺恶性肿瘤的手术，同样获得了良好的疗效。2009 年黄晓明等进行内窥镜辅助超声刀腮腺肿瘤切除术，通过耳周2 个20 ～25 mm的小切口来完成手术。对比试验组，出血量明显降低，全部18 例患者对小切口的美容效果均表示满意［13］。利用超声刀的止血原理，有助于术中同时闭锁腮腺小叶各分支细小导管和腺泡，有效减少术后涎瘘的发生；配合内窥镜的使用，减小面部瘢痕的产生，也恰好符合患者面部美容的要求。

小结

腮腺功能性外科治疗的前提是保证肿瘤彻底切除，完善的术前准备，确保足够的安全缘，只有在此基础上才能体现功能性的核心价值，即最大限度保留及恢复术区正常腮腺组织及邻近正常组织功能, 达到提高患者生活质量的目的。片面追求功能与美观，如随意缩小切除范围，强求切口隐蔽, 忽视肿瘤特性等，将使治疗效果受影响。未来腮腺外科手术的发展还要依赖新的影像诊断技术的术前评估，内镜技术的发展，和新器械和材料的使用，不仅完全切除肿瘤，也能获得美观和功能的保全。

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