10分钟，构建白内障“复明工程”

10分钟，构建白内障“复明工程”首都医科大学附属北京朝阳医院眼科陶勇

    众所周知，生老病死是自古以来不变的自然法则。无论是谁，出生之后都要一步步走向衰老。白内障已经是一个很普偏常听到的眼病了，但是究竟白内障到底是什么？白内障复明工程又是什么？相信是很多人很想要了解。

    我们的眼睛里有一个双凸透镜的透明结构叫做晶状体，晶状体位于虹膜后方的一个囊袋里，分前囊及后囊，囊袋的位置由悬韧带固定在眼球后房内。由于先天性或后天性因素，晶体状体渐渐变得浑浊，最后发白，这就叫白内障。

    先天性白内障多在出生前后即已存在，小部分在出生后逐渐形成，多为遗传性疾病。后天性白内障是出生后因衰老、糖尿病等全身疾病或局部眼病、营养代谢异常、药物中毒、放射线及外伤等原因所致的晶状体混浊。老年性白内障是最常见的。

    光线必须经过晶状体进入眼内，若晶状体阻挡入眼光线，或使入眼光线偏曲、扩散均可影响视力。视力受晶状体混浊的部位和密度的影响，这就是白内障的成熟程度。白内障的主要症状是无痛性的渐进性视物模糊、视力下降，尤其在光线强的时候视物更模糊，看物体颜色较暗、有时会感觉重影、眩光、近视度数加深、矫正视力不提高。当晶状体转白后，便看不见东西了。

    目前，全球4000万盲人中，约有半数是白内障所致，白内障已经成为致盲的主要原因。在中国，白内障致盲者约有400万左右，每年还会新增白内障盲人40万人。手术是现今治疗白内障最有效的方法。人摘除了晶状体后，即形成高度远视状态，看东西就会不清楚，所以手术摘除晶状体后，还必须要植入一个人工晶体，也就是人们常说的人工晶体植入术。

    白内障手术类型有：

（1） 白内障囊内摘除术：离断晶体悬韧带之后将晶体完整摘除的手术。适应于老年性白内障有晶体硬核或晶体脱位者。由于术后失去了晶体的支撑作用，玻璃体动度增大，手术后的并发症较多，不易植入后房型人工晶体。对条件较好的囊内摘除术后无晶体眼，可行透巩膜的人工晶体缝线固定术。目前已较少做这种手术。 

　　（2）白内障囊外摘除术：是刺破并撕去晶状体前囊中央部分，将晶体核完整娩出，用白内障同步注吸针头吸净周边囊袋内的皮质，保留完整的晶体后囊和周边的前囊。主要优点是保留了晶体后囊，便于植入和固定人工晶体，适合于成年人核性白内障。缺点是部分病人在术后1～5年内因后囊混浊影响视力，需再行后囊切开术。切口大，术后散光大。不过，不适合白内障超声乳化术的患者，还需要采用这种手术方法。

　　（3）白内障超声乳化术:是一种囊外摘除术式，自1967年美国的KELMAN医生发明了第一台超声乳化仪并用于临床，30多年来不断改善，现已成为世界公认的、先进而成熟的手术方式。我国自1992年开始引进并推广。手术时，在术眼在角巩膜缘做一3mm小切口，伸入超乳探头将晶状体和皮质击碎为乳糜状后，借助抽吸灌注系统将乳糜状物吸出，然后植入人工晶体。与传统手术相比，白内障超声乳化人工晶体植入术有以下优点： 

（A） 白内障未成熟期即可手术，而不必等到成熟后手术。　　

（B） 切口小，传统手术切口 12MM ，此手术切口小于 3MM，不需缝合，切口密闭好，可以选择门诊手术，手术后即可回家。 

（C） 手术时间短（一般10分钟内， 6-7分钟即可完成）；只需局部麻醉。

（D）能够很好地保留晶体囊膜，可将人工晶体放入囊袋内，从而有效地防止术后晶体偏移、脱位等。 

（E） 术后散光小，且更容易矫正或控制，视功能恢复快。 

（F） 术后反应轻，并发症发生率低。

（G） 术后第二天即可摘掉眼罩，恢复正常生活。

缺点是术后有后发障出现。  

    （4）白内障吸出术： 是指将晶体前囊刺破后抽吸出混浊的核和皮质的一种囊外术式。主要用于硬核的先天性白内障和软性白内障。近年这一手术已演化为晶体切除术。 

　　（5）晶体囊膜切开或切除术：是指将混浊的后囊以及附着的皮质中央切开达到透光目的。主要适用于先天性白内障或后发性白内障。可应用YAG激光行后囊切开术或膜切开术。 

    （6）光学虹膜切除术：以往对于先天性核性白内障多采用鼻下方节段性虹膜切除术。缺点是成像质量较差，手术破坏了虹膜的屏障作用，为以后的手术和光学矫正带来困难。目前已不主张做这种手术。 

    白内障术中并发症可能出现的有后囊破裂、晶状体掉入玻璃体腔。台上紧急处理将晶状体取出，前部玻璃体切除，根据当时情况决定是否马上植入人工晶体或是二次手术植入人工晶体。术后可能出现的并发症最常见的是后发障（后囊混浊），如出现此情况给予YAG激光切开后囊治疗即可以改善症状。其他并发症如切口渗漏、角膜内皮的损伤、眼内炎、眼前节毒性综合征、黄斑水肿、青光眼……等。医师会根据病情给予相应的治疗。

    人工晶体按照硬度，可以分为硬性人工晶体（不能折叠）和软性人工晶体（可折叠）。按照安放的位置，可以分为前房型人工晶体，虹膜夹持型人工晶体，后房型人工晶体。人工晶体材料主要是由线性的多聚物和交连剂组成。通过改变多聚物的化学组成，可以改变人工晶体的折射率、硬度等等。有玻璃、聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）、硅凝胶、水凝胶、丙烯酸酯等。按人工晶体的生理功能分类：单焦点人工晶体、双焦点人工晶体、多焦点人工晶体。此外，还有防紫外线人工晶体等。

    一般患者来就诊时，医师会详细的了解患者病史。测视力、眼压，裂隙灯检查眼前节，散瞳后晶状体按LOCSII、Ⅲ系统分级，眼底镜检查眼底情况，评估是否有玻璃体、视网膜、脉络膜、黄斑病变影响预后的视力恢复，根据病情安排治疗。当患者符合手术指征，医师将根据患者眼部情况选择最适合患者的手术方式。术前还需要完善角膜曲率测量，眼科A／B型超声检查测量眼轴长度、了解有无玻璃体病变视网膜脱离或眼内肿物，SRK—lI自动计算所需人工晶状体的度数。根据患者本身情况挑选合适的晶体类型及晶体度数。

    并且进行全面体检：包括各项抽血化验、心电图检查，摄胸片，必要时做超声心动图检查。合并全身疾病者给予相应的治疗，高血压患者术前用药物将血压控制在150／90 mmHg以下；糖尿病患者空腹血糖控制在8．30 mmol／L以下。

    手术前给予抗生素眼药水点眼三天，预防感染。术前冲泪道，冲洗结膜囊，术中予抗生素静脉点滴，严格无菌操作预防术中感染。一般白内障手术采取表面麻醉药物点眼麻醉，部分患者根据本身情况给予结膜下或是球后阻滞麻醉。术后给予抗生素眼药水、激素眼药水抗炎，以及散瞳眼药水活动瞳孔，避免瞳孔粘连。术后定期复诊，如需配眼镜需等待术后二到三月患者视力稳定后再验光配镜。 

    中国是一个具有大量人口的发展中国家，有众多需要行白内障手术治疗的环者，但由于许多患者经济承受能力有限，加上各地手术医师数量和技能的限制，致使很多患者不能及时得到手术治疗。近年来，全国各地各种“复明工程”的推动替无数人重见灿烂的阳光和明亮的世界。

    卫生部、财政部、中国残联从2009年起用3年时间实施“百万贫困白内障患者复明工程”项目，利用中央财政专项补助经费，对目前全国100万例贫困白内障患者进行复明手术，使符合手术条件的贫困白内障患者能得到及时的手术治疗。我院也积极配合提供患者手术。

    1997年，中国残联、卫生部与国际狮子会合作联合发起的“视觉第一中国行动”，为贫困者减免医疗手术费用。组派医疗队赴边远地区巡回手术、培训偏远地区医生，使其分别掌握管理技能、业务技能和防盲知识，并长期服务当地。并且开展公众眼保健教育宣传，全面提高人民群众防盲治盲意识。

    1997年7月，香港同胞为庆祝回归祖国，捐赠了第一列配备完善的医疗设施的4节车厢手术室，其上来自北京、香港等地优秀的眼科医护人员，沿着铁路线，常年为贫困农村的患者开展白内障摘除、人工晶体植入手术。目前已增至四列火车。14年来，已在27个省市自治区83个贫困地区的105个站，累计为11万多人实施了白内障手术治疗。我院固定派医师及护士随车服务。

    目前，白内障的手术技术、设备已经很成熟，手术时间也缩短到十分钟左右就能完成。到正规医院进行详细检查后接受正规的治疗，与医生互相配合，重见光明已然不是难事。符合各个地区复明工程条件的患者也可以提交申请接受手术费减免的治疗。随着复明工程的推广，相信慢慢的中国各个地方的医师们手术技术也能从培训中得到非常大的进步，减少城乡医疗水平的差距，为更多患者带来光明的希望。