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颈动脉狭窄:支架植入比手术更危险

2019年10月31日 8463人阅读 返回文章列表

    颈动脉狭窄>70%的患者,年卒中率可高达13%。许多颈动脉狭窄的患者单纯通过内科保守治疗仍无法避免脑卒中的发生,主要是由于颈动脉分叉部粥样斑块形成引起的。斑块形成的高危因素有吸烟、高血压、高血脂、糖尿病和肥胖等。颈动脉狭窄最严重的后果是脑卒中,是由于颈动脉狭窄使脑血流减少到临界状态以下,或者斑块碎片、血栓脱落随血流漂流到脑部阻塞较大的脑动脉而致。

  颈动脉是人体通向头面部的主要动脉,正常时它供给脑组织85%的血液。高血压、动脉硬化可直接侵害颈动脉,尤其是颈内动脉起始部,在这些部位形成动脉粥样硬化斑块。这些斑块可不断增大使颈动脉管腔变小、狭窄,达一定程度会影响脑供血;还可出现钙化、坏死、脱落、表面溃疡,脱落的斑块颗粒顺血流可阻塞各级脑血管,溃疡表面可有血栓形成,小的血凝块脱落也会造成小卒中及卒中发作;斑块内出血可能造成颈内动脉突然闭塞,其结果就会造成严重脑卒中或脑缺血。北京大学第三医院神经外科王涛

  通俗地说,手术就是在病人颈部开一小口,切开狭窄的颈动脉,去除硬化斑块,再将切口缝合起来,手术就完成了。手术修复颈动脉狭窄预防脑卒中的观点已被普遍接受。在仅有两亿人口的美国仅2005年纳入该研究的病例就有12万4千人!但拥有13亿多人口的中国,每年开展此手术估计不到千例!差距如此巨大,作者认为,主要是观念问题。不仅多数病人认为不到万不得已不去手术,就连好多临床医生也缺乏这方面的知识。所幸的是,近年来全国各地大中城市逐渐将此项工作开展了起来,现已将缺血性脑血管病的外科治疗列入国家“九五”和“十五”、“十一五”重点攻关项目。

  颈动脉狭窄药物治疗无效情况下,除了手术治疗(CEA)外,还有颈动脉支架植入(CAS)。二者均有效,谁也代替不了谁。但作者更推崇手术治疗,颈动脉内膜切除术是目前已得到肯定的成熟的预防方法。约翰霍普金斯医院的显微颈动脉内膜切除术在美国有最高的疗效,死亡率仅0.8%。近期有报道认为手术远期效果优于支架置入。当然,这并不意味着支架置入不好,好多颈动脉分叉过高、年老体弱又有心肺疾病的病人以及再狭窄病人,更适合支架置入。

  以前,国内有手术与支架疗效比较的报道,认为手术在围手术期并发症高,支架在远期再狭窄率高,但仅仅是单中心研究,而且样本仅几十例。国外有上千例二者比较的报道,似乎各有优缺点。欣喜的是,今年我们看到了12.4万例的多中心大样本对比研究,很有说服力。其中91%的病人接受了颈动脉内膜切除术,反映出手术在某种程度上更安全,更容易让人接受。其实并发症的减少,很大程度上取决于手术医生的手术技巧、熟练程度。从该大样本研究更能看出,在预防脑梗而进行的颈动脉内膜切除术,在我国有着极大的发展空间,相信在不远的将来,颈动脉内膜切除术也会像在发达国家一样,成为手术室最常见的常规手术。

  今年6月,在美国血管外科年会上,Mohammad H. Eslami 博士报道了一项研究结果,该研究比较了2005年接受颈动脉支架置入(CAS)或颈动脉内膜切除术(CEA)的出院病人的资料。研究者注意到:接受颈动脉支架置入的病人比接受颈动脉内膜切除术的病人术后卒中的风险更高;住院死亡率也是后者的5倍;特别是对那些有症状颈动脉狭窄的病人来说,住院费用比后者明显增加。

  该研究回顾了美国大约12400位病人的出院记录,病人的平均年龄为71岁。其中91%的病人接受了颈动脉内膜切除术,9%的病人接受了颈动脉支架置入。应用多变量逻辑回归法研究评估术后卒中和死亡率的独立预报因子,显示颈动脉支架置入具有死亡率增加的独立预言性。无症状狭窄行颈动脉支架置入的病人,其总住院时间长度明显减低,但有症状颈动脉狭窄行颈动脉支架置入的病人却明显延长。平均总住院费用颈动脉内膜切除术为22800美元,颈动脉支架置入为35000美元,有显著性差异。

  尽管目前研究包括了代表性的大样本,但该研究还不能对病例的严重性加以控制。然而,Eslami博士所陈述的美国目前实施的颈动脉支架术后较高的卒中及死亡率的情形是令人烦忧的。他说,像这样的研究,会增加对颈动脉支架植入与颈动脉内膜切除术之间进行平等选择的关注,但它不会被看做是对颈动脉支架置入的谴责。Eslami博士补充道:“我相信支架置入目前应当被看做是症状性颈动脉狭窄病人的有效补充治疗手段,而不是替代手段。”

                 (原文发表在《健康报》2008年7月21日第4版“学术前沿”栏)

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