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尿中有泡沫,就是肾脏病?

2020年02月23日 9628人阅读 返回文章列表


一文读懂:泡沫尿!

泡沫尿就是蛋白尿吗?泡沫的实质到底是什么?

Foamy Urine

Is This a Sign of Kidney Disease?

原创作者:陈舟  第二军医大学附属长海医院 肾内科主治医师 

引言:上周门诊,我遇到一位非常笃定的疑病咨询者,他的主要诉求就是“我有泡沫尿,我怀疑我有肾病!”,看到他非常坚持,我进一步询问,您最近的饮食情况、有没有查过尿常规?他说最近大鱼大肉的酒场比较多、尿常规到没有发现尿蛋白! 我和他商议在我们医院,再复查一次尿常规吧,结果出来一切指标正常的,我告诉他,肾脏没有问题,但他依然不相信这个结果,因为他十分确定他的泡沫尿经久不散,像极了尿蛋白导致的泡沫尿!没有找到原因,他扫兴而去,那么问题来了:泡沫尿的本质到底是什么?不是都说泡沫尿提示肾脏病吗?今天我们就来探索一下:

图1,(A)肾病综合症患者刚排出的尿液。(B)正常人尿液中具有两亲性代谢物清单。


一直以来,作为医生,我们通常告诫大众:“如果持续出现泡沫状尿液,通常是肾脏病患者出现蛋白尿的信号或者肾脏病的一个症状”,这种肾脏病相关泡沫尿的特点是,排泄到容器(如抽水马桶)中的尿液中出现多层小至中等气泡,并且持续的时间比较长(图1A)。而如果尿液仅仅是单层、较大的气泡,并且可以从迅速消散,通常被认为是正常现象。


但是,生活中,有大概三分之一的健康人群,也会反映自己也经常会出现“泡沫尿”,但是去医院检查尿常规的时候,提示一切正常,没有所谓的蛋白尿。很明显,我们远未完全知道泡沫尿的确切含义,比如,我们可能有如下疑问:

  • 泡沫是如何形成的?

  • 除了蛋白质,尿液中的哪些物质会产生泡沫?

  • 泡沫尿能指示蛋白尿以外的东西吗?

第一个问题:泡沫是如何形成的?

纯净的水,是不能形成泡沫的;如果想形成泡沫,还差一样东西,那就是表面活性剂,表面活性剂是一种两亲性的有机化合物,即包含亲水端和疏水端。如果给一个外力,溶解在水里的表面活性剂便会重新分布,疏水端会离开水面吸附空气,亲水端则溶于水,在水与空气之间,水的张力降低,疏水端会包住空气便会形成一个气泡。生活中,最常见的例子就是肥皂泡沫( 肥皂主要成分是硬脂酸钠,其分子式是C17H35COONa,COO-为亲水端,另一端的碳链为疏水端)和啤酒泡沫(泡沫的形成依赖于从大麦中提取的两亲蛋白--脂质转运蛋白1)。


后面两个问题:尿液中有蛋白质会出现泡沫尿,还有哪些物质会产生泡沫?

一般来说,蛋白质或多肽具有两亲性,可用作表面活性剂,在尿液中形成泡沫。除此之外,某些游离氨基酸具有这种特性,并且也可能有助于泡沫的形成。典型的一个例子就是在范科尼综合征,该病的患者尿液中会排泄大量的这些氨基酸(在24小时内超过500毫克),其中最有代表性的就是甲硫氨酸和酪氨酸,两者都具有很强的两亲性,因此范科尼综合征患者会有泡沫尿。同样的,氨基酸尿引起的泡沫,也会在一些近端肾小管功能障碍的疾病出现,比如如登特病(4)、威尔逊病(5)、镉中毒(6)。

图2,细胞膜脂质双分子层模式图

还有就是大家知道的,细胞膜脂质双分子层(图2)的组成成分--磷脂也具有两亲性,在严重的尿路感染中,当细胞破裂时,膜磷脂如果出现在尿中,也会导致泡沫尿(脓尿)。


为了更加深入的研究这个问题,国外的肾脏病专家,专门搜索了人类代谢组数据库(HMDB),专门寻找具有两亲性的人体分泌物,一共检测到88种代谢物,其中16种可以出现在人体尿液中检,如所示图1B,这些代谢物中有15种胆汁盐,另外1种是脂肪酸酯。这些具有两亲性的物质存在于正常尿液中,这也可以解释为啥正常人的尿液也会形成单层泡沫尿,尤其是在喝水少、尿液浓缩的情况下。此外,据此可以推测在胆汁淤积症患者尿液中可能含有过量的这些代谢物,导致泡沫比正常情况下可能有所增加。此外,刺激胆汁流入十二指肠的泻药或刺激肝脏产生胆汁的泻药(利胆剂),也可能会增加胆汁盐在逃离肠肝循环后在尿液中的排泄增加,从而产生泡沫尿。还有肠道细菌过度生长的人可能有过量的甘氨胆酸和甘氨去氧胆酸,而肉碱棕榈酰转移酶2缺乏和乳糜泻的人可能在尿液中排泄过量的左旋棕榈酰卡尼汀,这些情况都可能会产生尿中泡沫增多。因此,对于主诉尿中泡沫增多,而尿常规提示没有蛋白尿的情况,很有可能是尿中胆汁盐排出量相对过多了。


小结:

泡沫尿作为一种主观体验,虽然有时候会难以量化,也无法参考,但是作为医生需要重视就诊者的诉求,只需做一个简单的尿常规就可以初步筛查有没有蛋白尿,大约三分之一有此诉求的人会发现有异常蛋白尿,比例还是挺高的。更加细致的,如果患者是最近发作的泡沫尿是主要症状,并且试纸为阴性或微量蛋白尿(在单克隆丙种球蛋白病患者中,试纸可能会遗漏溢出的游离轻链蛋白尿),建议进行尿蛋白/肌酐比值( protein-to-creatinine ratio,PCR)的测定,而尿微量白蛋白/肌酐比值(albumin-to-creatinine ratio,ACR)可能检测不出来。


如果您是一位患有复发性肾小球疾病或患有某些遗传性肾脏疾病,需要重视自己的尿液性质,如果出现异常的泡沫状尿液,需要及时复查尿常规或尿PCR。


根据目前的理解和现有的认识,作为健康人群,如果出现泡沫尿,您也不要太紧张,不放心就查一下尿常规,如果没有尿蛋白的阳性,应该就没有大问题。


而文章开始我们提到那位笃定“泡沫尿”患者,或许可能是最近吃了太多的脂肪类食物,导致尿液中胆汁盐(有利于脂肪乳化和吸收)浓度超过正常水平,所以尿中泡沫比较多。


或许那位门诊患者看不到我这篇文章,但是我希望这次的科普小文可以解答许多人心中关于“泡沫尿”的谜团。


参考文献:

1.Clinical significance of subjective foamy urine. Chonnam Med J 48: 164–168, 2012

2.Barley lipid transfer protein 1 is involved in beer foam formation. MBAA TQ 30: 136–145, 1993

3.HMDB: The human metabolome database. Nucleic Acids Res 35: D521–D526, 2007

4.https://cjasn.asnjournals.org/content/early/2019/09/30/CJN.06840619#F1


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