妊娠肺高血压如何治疗与管理

如果患者坚持妊娠或妊娠期间发现肺高血压，应遵循以下几点以尽可能使产妇和婴儿获得最好的结果：（1）妊娠肺高血压妊娠期间药物和产式、麻醉方式的选择无金标准，个体化治疗很重要。包括妇产科、麻醉科、心血管内科、呼吸科和重症监护科在内的多科室协同救治很重要。（2）药物治疗主要包括3方面，维持最适右心室前负荷，改善心力衰竭以及维持足够体循环压力，降低肺血管阻力。液体管理，即维持最适右心室前负荷——容量过低和过高均有害。容量过低导致低心输出量和血液高凝状态。当中心静脉压曲线V波升高或超声三尖瓣反流增加提示右心负荷过重时，可使用托拉塞米和呋塞米利尿或进行血液超滤。可使用正性肌力药改善心力衰竭。当出现低心输出量、低血压时，可使用正性肌力药（包括多巴胺、米力农、左西孟旦）改善心脏收缩功能。使用升压药去甲肾上腺素、苯肾上腺素和精氨酸加压素维持体循环血压高于肺动脉压，以保持冠状动脉血流灌注并防止或减少先天性心脏病房、室、大动脉水平分流患者的右向左分流。关于肺血管靶向药物，由于内皮素受体拮抗剂和新上市的可溶性鸟苷酸环化酶激动剂可导致胎儿畸形，因此不能用于妊娠肺高血压患者的治疗。常用药物包括前列环素类、磷酸二酯酶抑制剂和钙通道阻滞剂等。对于世界卫生组织（WHO）心功能Ⅰ~Ⅱ的患者，常单独使用磷酸二酯酶抑制剂，如西地那非。而对于WHO心功能Ⅲ~Ⅳ级患者，建议尽早使用胃肠外前列环素类药物。钙通道阻滞剂则用于妊娠前急性肺血管扩张试验阳性且心功能较好的患者，妊娠后心功能无恶化可继续使用，但需注意对子宫收缩的影响[2]。

药物改善右心和肺循环的同时，还应预防栓塞，包括血栓栓塞和羊水栓塞。多使用不能穿过胎盘屏障、无引起胎儿出血和畸形风险的肝素和低分子肝素，而华法林等香豆素类药物以及非维生素K拮抗剂口服抗凝药则应避免使用。在大面积肺栓塞患者中，单独抗凝治疗是不够的，还应考虑溶栓、血栓清除术以及下腔静脉滤器等，但上述操作存在较大风险。对于羊水栓塞，首先是支持治疗和快速使产妇心肺功能稳定，支持性治疗应针对维持氧合作用、循环支持和纠正凝血功能异常。一些新的治疗方法包括体外循环、体外膜肺氧合（ECMO）、主动脉囊内球囊反搏（IABP），右心室辅助装置（RVAD）现也逐渐应用于临床。

终止妊娠的选择，应综合考虑母亲耐受和胎儿发育情况。病情较轻或稳定的患者可在胎儿发育成熟时，即孕32~34周终止妊娠，而心功能进行性恶化者应随时终止妊娠。终止方式多选择对患者全身心肺功能影响小、时间短的局麻或联合脊髓-硬膜外麻醉下进行剖宫产。

随着国家二胎政策的开放，妊娠肺高血压患者数量有所增加，其中妊娠后新发肺高血压数量增加，靶向药物治疗率增加，母体死亡率明显下降。认为对危重孕产妇进行多学科团队协作通力救治极其重要；及早应用靶向药物和胃肠外联合应用前列环素，重症监护下联合应用靶向药物和抗心力衰竭治疗渡过肺动脉高压危像，是挽救母婴的关键。

妊娠肺高血压病情凶险、病理生理机制复杂、管理困难且发病率有升高趋势，临床上应引起足够重视，一旦发现妊娠肺高血压患者，应进行多学科团队协作共同救治、密切随访、进行精细的个体化治疗，尽力维护母亲和胎儿的安全。