老梁肠谈——高龄老人得了肠癌能手术么？

近期，收治了一例的高龄女性肠癌患者，老太太95岁，因便血半年，伴近期腹痛入院，肠镜提示距离肛门5-8cm见环周不规则肿物伴狭窄，肠镜无法通过。病理腺癌。磁共振直肠中下段增厚，肿瘤可能。术前检查无远处转移。患者既往有脑梗病史。

老太太轮椅入院，能行走，体型偏瘦，但言语和思路较为清晰，初步评估一般情况尚好，患者明确出现腹痛及大便减少症状，肠镜不能通过，已经有不全性肠梗阻的表现，术前检查局部病灶无侵犯，远处无转移，手术可切除。

因患者高龄，既往有脑梗病史，首先行心肺功能等检查，检查无严重的心肺功能障碍，麻醉科评估亦无明确麻醉的禁忌，建议加强围手术期观察和治疗。

住院前和家属详细交代病情及手术的利弊。1、肿瘤合并不全性梗阻，不治疗后续快速进展梗阻，短期内死亡；2、患者虽然高龄，合并症多。但术前检查评估并无明确手术禁忌，3、肿瘤位于局部无远处转移，目前属于有效治疗的窗口期，4、患者高龄，并无放疗和化疗的机会，手术是唯一的治疗可能手段，

经充分的检查评估，家属为缓解未来老人的痛苦，一致要求手术治疗。患者近期在麻醉医生的全力配合下在全麻下行腹腔镜下hartmann术，顺利切除肿瘤，手术历时一个小时，术中无明确出血。术后患者入住ICU过渡半天，后一般情况良好转至普通病房，一周后顺利出院。

近年来,随着我国人口老龄化程度不断增高，对于上海市民而言，平均寿命已经达到84岁，因此，高龄肠癌的已经不是少数，病房里80岁以上的患者已经屡见不鲜。

对于高龄的肠癌患者，家属的顾虑较多，临床上典型的思想是认为高龄患者身体差，不可能通过手术这一关，起码目前肿瘤还没啥症状，万一手术不行了就太亏了，另外老年人的肿瘤发展慢，没有治疗也可以维持很长时间。

诚然，高龄老人的手术风险的确较一般人大，主要表现在高龄患者各个器官功能衰退，往往合并多种基础疾病，术后康复较慢，容易发生一系列术后并发症，比如深静脉血栓，肺炎等，而此类并发症一旦发生，后续治疗棘手，预后不佳。

但是我们也需要了解到对于可以手术的高龄患者，外科治疗几乎是唯一的治疗方案。相比手术，漫长的放疗，反复的化疗对于身体各个器官的要求更高，需要各个脏器持续的维持功能，因此对于80岁以上的高龄患者，放疗和足量的化疗并不推荐，甚至是禁忌。外科手术虽然是有创的操作，但是时间短，根治性好，一旦渡过，收获必然是最大的。

对于肿瘤的发展，不论年纪如何，未经治疗其结局是必然的，发展速度也类似。对于肠癌来说，晚期的肠梗阻几乎是必然发生的，腹胀如鼓的状况是晚期肠癌的常见情况，病人异常痛苦，家属也是筋疲力尽。

因此，对于高龄患者，一旦确诊，不要轻言放弃。治疗前的详细的评估非常重要。包括肿瘤状态的评估，包括肿瘤分期如何，是否有远处转移，手术是否可能根治。另一方面是患者身体状态的评估，评估心肺功能，基础状态，合并疾病的评估，以及麻醉科的评估。综合考量下来，才能决定是否可能行手术治疗，手术的相应风险如何。

一旦确定手术治疗，围手术期可以采取多种方式降低风险，促进康复。

一、围手术期应用抗凝药物，降低术后血栓形成

二、麻醉科充分评估，术中保持血压的平稳，降低心脑血管意外可能。采用复合麻醉的方式，降低全身麻醉的用药，必要时采用硬膜外麻醉，降低术后肺炎的发生概率。

三、术后常规入ICU，加强术后监护，减少术后并发症的发生。

四、手术方式的选择：

 腹腔镜手术是已经证实的微创手术，创伤小，术后恢复快。但是腹腔镜手术也有其局限性，一是二氧化碳气腹的应用，易被人体吸收引起高碳酸血症，对于肺功能差的患者需谨慎。二是高龄患者的手术时间应尽量缩短，以减少对人体的影响。腹腔镜手术虽然是微创，但是对于升结肠、横结肠及降结肠患者，即便是手术经验丰富的术者，腹腔镜手术时间依然要明显长于开腹手术，因此对于此类患者可采用开腹手术，而乙状结肠及直肠患者，腹腔镜手术具有天然的优势，而手术时间类似，故建议腔镜手术。

五、若选用腹腔镜手术，术者操作水平也是重要因素，操作娴熟可以有效缩短手术时间，减少出血，保护组织，降低术后并发症的发生。该患者属于低位直肠，故采用腹腔镜低位离断直肠，切除肿瘤，造口的方式是最简单和安全的手术方式，腹部并无切口，减少对患者的影响，此外术中采用低气腹压，也有利于缓解碳酸血症的影响。此外上篇收治的83岁的直肠良性肿瘤患者，采用经肛的tamis手术，也是最好的选择，避免了大的手术，同时也保证了治疗效果。

六、术后的护理康复也是促进康复的重要因素，具体不再赘述。

总之：高龄患者确诊肠癌后不是末日，仔细评估是基础，适合手术的不放弃，术后才能保证晚年的生活质量，减少痛苦。另外再多说一句：高龄患者的手术依然是风险较大的手术，不可预知的因素多，家属需要确切的认识到这点，医患双方共同配合，方能最大程度的争取治疗的成功。