【骨关节炎】骨关节炎可能是细微骨折导致的关节疼痛！

背景

骨性关节炎（OA）的特点是关节软骨的退变和受损，继而导致病理性骨质改变。最近有关骨性关节炎发展和骨质病变相关性的研究显示，在显著的软骨退变和骨性关节炎出现之前，就已经出现骨质改变。关节疼痛也常暗示存在细微骨折，如髋关节疼痛患者磁共振成像（MRI）显示的骨质改变信号。虽然我们的报道中已提出髋关节骨性关节炎的病理生理学可能包括骨质改变，但此报道中提及的骨质改变的发病机制在很大程度上仍然未知。 浙江大学医学院附属第二医院骨科沈炜亮

目前对骨性关节炎与MRI结果相关性的研究比较多。此报告中，我们报道了一例膝关节骨性关节炎患者，阐述了骨性关节炎的病理生理学信息、关节疼痛和MRI结果之间的关联。

病例报告

患者右膝关节疼痛严重，主诉右小腿水肿，水肿持续直到膝盖疼痛停止。2011年10月，患者被确诊为骨质疏松症，随即接受了阿仑膦酸盐治疗。到2012年5月，患者膝盖疼痛已得到很大改善。首次就诊时，X线平片显示骨囊肿和关节间隙狭窄（图1A，1B）（Kellgren-Lawrence[KL]分级，评分为Ⅱ级）。两年后，关节不再疼痛。当时，X线平片显示胫骨近端外侧关节间隙变窄（KL评分为Ⅱ级），存在局部骨形成（图2A，黑色箭头），MRI分析结果显示胫骨近端内侧出现囊肿（图2B，2C）。三个月后，患者再次出现膝盖疼痛。通过T1加权成像（T1W）（TR：530 [SI]，FA：90 [SI]和TE：14 [SI]）和短时间反转恢复序列（STIR）（TR：5010 [SI]，FA：180 [SI]，TE：71[SI]和TI：150 [SI]）（图3A，3B）的MRI检查，发现远端股骨内侧和胫骨近端内侧信号变宽。X线平片显示胫骨近端外侧没有出现骨性关节炎发展或局部骨形成（数据未呈现）。四个月后，患者膝关节疼痛得以改善，但X线平片显示胫骨近端外侧关节间隙变窄，出现局部骨形成（图2A，黑色箭头）（KL评分为Ⅱ级）（图4A，4B）。

图1. X线平片显示胫骨近端外侧出现骨囊肿和关节间隙变窄，但局部无新骨形成（KL评分为Ⅱ级）。 （A）前视图，（B）侧视图。

图2. X线平片显示胫骨近端外侧出现骨性关节炎发展和局部骨形成（图A，黑色箭头）（KL评分为Ⅱ级）（A；前视图）。T1W（B；白色箭头）和STIR（C；白色箭头）显示胫骨近端内侧存在骨坏死。

图3. T1W（A）和STIR（B）磁共振成像显示股骨远端内侧以及胫骨近端内侧信号变宽。

图4. X线平片显示胫骨近端外侧出现进行性关节间隙变窄和局部骨形成（图 A，黑色箭头）（KL评分为Ⅱ级）。（A）前视图，（B）侧视图。

讨论

我们遇到了一例膝关节骨性关节炎的老年患者。首次就诊时，X线平片显示轻度骨性关节炎样特征。MRI分析结果显示，无疼痛期间胫骨内侧出现囊肿，膝盖疼痛严重时，关节内骨信号变宽。骨性关节炎逐渐放射并发展到更严重的阶段，呈现了骨性关节炎的发病原因。膝关节疼痛的可能病因是骨质改变，之前提到的髋关节也会出现这种情况。

Muraki等人报道称一份来自日本对60岁以上个体进行的抽样调查显示，47%的男性和70.2%的女性患过放射性膝关节骨性关节炎。然而，并发膝关节疼痛的发生率分别仅为21.2%和27.3%。Clegg等人观察到未接受药物治疗组在发病6个月后关节疼痛得到自发性改善。这些结果表明，许多骨性关节炎患者没有并发关节疼痛。此外，大多数骨性关节炎患者的膝关节疼痛似乎都能自发性地改善。

许多文献报道称，通过膝关节MRI检查，观测到的膝关节骨性关节炎和骨髓病变（BMLs）存在相关性，认为BMLs随时间发生变化，促使膝关节骨性关节炎发生病理生理性和放射性发展。其中一项最大的研究中，Sofat等人报道称77.5%的膝关节骨性关节炎和BMLs患者同时患有膝关节疼痛。本文患者的MRI结果显示膝关节内侧存在广泛的骨质改变。这些发现表明膝关节骨性关节炎和关节疼痛的病理生理学病因是BMLs。文中数据没有表明放射性骨性关节炎特征和关节疼痛的相关性，而是通过MRI由骨信号变化检测到骨性关节炎的病情发展。这一证据意味着骨骼是骨性关节炎发病和发展的主要区域。

Taljanovic等人比较了19例髋关节骨关节炎患者的MRI结果和组织学信息，上述患者均进行过髋关节手术。他们认为从髋关节骨性关节炎患者MRI结果可看出骨髓水肿与严重疼痛、影像学表现和细微骨折三者之间存在联系。近期，另一些研究人员报道，认为关节MRI检测的信号改变表明了细微骨折的存在。我们同样报道了骨质改变可能是引起髋关节骨性关节炎的主要原因，髋关节骨性关节炎的病理生理学病因可能是细微骨折。 总的来说，这一证据已经证实了细微骨折与膝关节骨性关节炎的病理生理学有关。

最后，从随访期间的X线片可以看到胫骨近端外侧存在局部骨形成，而首诊时并没有明显放射性迹像，这表明随着时间的推移，逐渐出现了骨形成。这一发现与普通骨折愈合过程中观察到的骨痂相似。目前尚不清楚骨性关节炎为什么会引起局部骨形成，也不清楚其形成过程。然而，此病例中影像学检查反映了骨性关节炎的发展过程，因此，局部骨形成也可能是细微骨折、膝关节骨性关节炎发展的一个标志。

结论

我们遇到了一例膝关节骨性关节炎的老年患者，其X线平片和MRI结果表明了骨性关节炎的发展，其可能病因是骨质改变。具体来说，骨性关节炎发病机制可能与细微骨折有关。

二次整理者： 阮登峰/沈炜亮

浙江大学医学院附属第二医院·骨科；

浙江大学骨科研究所；

浙江大学李达三·叶耀珍再生医学发展基金；

浙江省组织工程与再生医学技术重点实验室；

中国医师协会骨科医师分会再生医学工作组；

本人专业诊治范围：

1，肌腱病&肌腱/韧带损伤：肘-网球肘；肩-肩周炎，肩袖损伤；膝-弹跳膝，跑步者膝，前交叉韧带损伤；踝-跟腱炎，跟腱断裂；手腕部-腱鞘炎；筋膜炎

2，再生医学技术治疗运动系统疑难杂症，包括：软骨/半月板/肌腱/韧带的修复、重建和再生；

门诊类型：肌腱病专科门诊！关节外科/运动医学专家门诊；

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