脑卒中后吞咽障碍综合康复治疗

脑卒中后吞咽障碍综合康复治疗

                    王如蜜  张长杰               四川省八一康复中心神经内科马腾

 [摘要] 吞咽障碍是脑卒中后的常见并发症,由此所致的吸入性肺炎、水分和营养物质摄入障碍、窒息及心理障碍等并发症,严重影响患者的生存质量,增加了致残率及病死率。对脑卒中后吞咽障碍最行之有效的方法就是进行早期规范的综合康复治疗，笔者就脑卒中后吞咽障碍近年综合康复治疗进行综述。

 [关键词] 脑卒中;吞咽障碍;康复治疗;综述。

Abstract: Dysphapia is a common complication after stroke, which caused aspiration pneumonia, water and nutrients intake disorders, asphyxia, and mental disorders, which has a serious impact on quality of life of patients and an increase of disability and mortality. The most effective treatment of Dysphapia after stroke is early and regulatory rehabilitation. This article is a review about  dysphapia after stroke rehabilitation in recent years.

Key words : stroke ;dysphapia ; rehabilitation；Review.

   吞咽障碍及其引起的误吸是脑卒中的常见并发症。国外文献报道卒中后吞咽障碍的发生率为37%—78%[1]，国内报道发生率为62.5 %[2]。吞咽障碍可造成吸入性肺炎、 营养不良和脱水等,主要是脑干与吞咽有关的颅神经核受损引起的延髓麻痹或双侧皮质延髓束损害产生的假性延髓麻痹引起的吞咽障碍[3-4]。吞咽障碍患者有1/ 3 会发生误吸[5]。 另有国外学者统计,右侧大脑半球卒中患者出现误吸占9.9 % ,左侧大脑半球病变者出现误吸占12.1 % ,双侧大脑半球病变者出现误吸占24 % ,脑干病变者出现误吸占39.5 %[6]。吞咽障碍严重影响患者的生存质量,显著增加脑卒中患者的住院时间、致残率及病死率[7] ,对卒中后吞咽障碍引起足够的重视并给予早期康复治疗, 是减少上述并发症的关键。

1  吞咽困难康复治疗理论基础

神经网络重组及侧枝芽生是吞咽功能通过训练得以恢复的基础[8]。中枢神经系统具有很强的可塑性，中枢神经元及其突触连接受损后，可很快出现重要的解剖及功能性的重组，在这个功能重组的过程之中，与机体密切联系的外部环境和影响机体行为的多种因素都会影响这一过程，这为康复治疗提供依据，据此我们可以通过刺激，可促使中枢突触增强，建立新的突触链，产生新的运动反射弧，尽早恢复吞咽功能。

2  脑卒中吞咽障碍康复治疗开始时间

脑卒中吞咽障碍康复治疗在确定脑卒中诊断后, 患者急性期住院时, 康复应尽早进行。缺血性脑卒中患者只要神志清楚, 生命体征平稳, 病情不再发展，48h后即可进行。高血压、脑出血一般宜在10-14d 后进行[9]。

3  脑卒中吞咽障碍治疗模式

3.1  小组工作模式  吞咽障碍的评估与治疗常需要一个多学科专业人员组成的密切配合的团队，共同完成对患者吞咽障碍的诊断、治疗、康复、营养管理等，组成人员包括康复科医师、语言治疗师（ST）、护士、物理治疗师（PT）、作业治疗师（OT），神经科、耳鼻咽喉科、老年病科、放射科、消化科等医生。小组的沟通方式以语言治疗师为主要联系枢纽，包括：会诊制度、定期病例讨论、电话沟通、互联网沟通等。国外有许多医院及相关机构都设有吞咽中心，对此类吞咽障碍采用小组工作模式、整体系统的治疗，国内开展小组工作模式及相关研究甚少，万桂芳、窦祖林[10]等探讨小组工作模式对中风后吞咽障碍的评价及康复治疗的影响，总结出重视吞咽障碍的早期评价，针对患者存在的问题以小组工作模式进行干预，包括语言障碍、认知障碍的处理，可明显提高患者整体康复效果及生存质量。

3.2   卒中单元模式下治疗脑卒中后吞咽障碍  2009年池丽芬[11]等研究在卒中单元模式下与普通病房治疗脑卒中后吞咽障碍对比,效果明显，肺部感染率低，近期预后好。卒中单元是针对住院卒中患者的一种新型病房医疗管理模式，具有一个合作的医、技、护理团队，国内外的研究[12]均表明：治疗脑卒中最有效的方法即为卒中单元。随着国内卒中单元模式的推广和开展,卒中后吞咽障碍的治疗也将得到进一步提高和发展。

4  脑卒中吞咽障碍综合康复治疗手段

归纳起来，包括如下：直接训练、间接训练、代偿训练、生物反馈训练、针灸治疗、药物治疗、手术治疗、心理治疗等。Logemann 将康复治疗策略总结分为3 类[13]: 直接策略、间接策略、代偿策略，我国多采取综合治疗手段，现将主要方法介绍如下：

4.1 直接训练 

4.1.1  进食体位 一般采取端坐位，无法坐起者床头抬高30°，取仰卧位，头部前倾, 偏瘫的患者患侧肩部用枕头垫起,匙入口后, 在舌前1/ 3稍用力向下后压,食物应从健侧嘴角入口,进餐后应保持坐位15 min,防止食物返流。

4.1.2  进食速度  吞咽障碍患者应较常人进食速度慢,一般每餐进食的时间控制在45 min左右为宜。

4.1.3  一口量  适于吞咽的每次摄入量，包括进食的和控制速度的一口量，正常成人一般为20ML，如果过多，食物会溢出或残留在咽喉部易致误吸，过少则很难诱发吞咽反射。

4.1.4  进食的餐具  对于吞咽障碍的患者，进餐所用的餐具有特殊要求，宜使用小的表浅的勺子，容易送入口内并限制一口量，也可使用一些特殊的器具，如注射器、剪成弧形开口的纸杯。在美国及日本等国家,有多种商品化、专供手功能障碍患者使用的进食餐具,发展中国家几乎没有生产使用。这方面有待我国康复工程及作业治疗的进一步发展。

4.1.5  进餐环境  要求应建立起与试摄食时同样的具备急救条件的医疗环境。同时进食环境应整洁, 尽量避免在吵闹、杂乱的环境中进食，应使患者集中注意吞咽。

4.1.6  饮食调整  有研究显示,单独采用饮食调整就能够降低吞咽障碍引起的吸入性肺炎的发生率。系统的电视X线透视吞咽功能研究(VFSS)发现,食团质地的改变能够减少食团渗入,加之饮食调整所需费用不高,故美国胃肠病学会指南指出,如果存在口咽期吞咽障碍导致吸入性肺炎的危险,应当常规进行饮食调整。蔡威等[14]中国卒中患者营养管理专家共识组提出吞咽障碍是卒中患者存在营养不良的主要原因。影响卒中预后,卒中营养管理专家共识的建议: (1)营养管理是卒中患者(急性期和康复阶段) 全面管理的一部分,包括在医院对卒中制定的常规工作范围内,并常规记录在患者的医疗文件上；(2) 应在入院后48 h内制定卒中患者营养风险评定和管理方案,至少每周重复1次,营养风险评定方法推荐2002年欧洲营养学会标准[15] ,根据个体化需求由专业营养师与临床医师共同制定可操作的方案；( 3) 出院时,应该为患者制定饮食计划,指导生活照料者监测患者体重和饮食摄入,并列入随访观察指标。

4.2  间接训练  

4.2.1  吞咽肌训练  包括唇、舌、咽喉、颊等吞咽肌的被动与主动训练，如下颌运动、展唇、突唇、咂唇、鼓腮、舌前伸后缩及上下左右运动及各项抗阻运动。

4.2.2  呼吸训练  目的是增进肺活量、提高呼吸和吞咽的协调度，如控制气流呼气、快吸慢呼训练、呼吸协调运动、治疗师可辅助呼吸训练等。

4. 2.3  放松训练  增加头颈部肌肉的灵活度及柔软度，可以每次做吞咽训练前进行，患者取坐位，保持身体与头颈部的中立位，并行头颈的前屈、后伸、左右侧伸及左右转头的运动。

4.2.4  咳嗽训练  鼓励患者做清嗓动作，经鼻深吸气，闭唇屏气5秒，然后做清嗓动作。

4.2.5  感觉促进综合训练  患者开始吞咽之前给予各种感觉刺激，使其能够触发吞咽，称感觉促进法。其方法包括：A.把食物送入口中时，增加汤匙下压舌部的力量；B.给予感觉较强的食物，例如冰冷的、有触感的、有强烈酸甜苦辣味道的食团；C.给予需要咀嚼的食团，借助咀嚼运动提供初步的口腔刺激；D.用冰冻的棉棒轻轻刺激软腭、舌根或咽后壁,使吞咽反射容易发生。唇周和颊部皮肤做冰刺激还可以减少流涎；E.鼓励患者自己动手进食，可使患者得到更多的感觉刺激。另外重点介绍深层咽肌神经刺激疗法（Deep Pharyngeal Neuromuscular Stimulation, DPNS）,欧阳来详[16]介绍此法创始人为KarleneH.Stfanakos.M.A.CCC-SLP,DPNS可增进口腔肌肉功能与咽喉反射，以达到增强吞咽功能，DPNS强调三个反射区：舌根部、软腭、上咽与中咽缩肌，方法为：治疗师均匀用力以湿的纱布包住病人前三分之一的舌面，将舌头拉出来，用冰柠檬棒刺激8个部位：双边软腭平滑刺激、三边软腭平滑刺激、舌后平滑刺激、舌旁侧刺激、舌中间刺激、双边咽喉壁刺激、舌后根回缩反射力量刺激、悬雍垂刺激。

4.2.6  软腭功能训练  针对软腭上抬无力的患者，可采用引导气流法、“推撑”疗法。

4.2.7  声带训练  声带闭合是预防误吸的重要因素。患者吸气,摒住呼吸, 然后吞咽, 吞咽结束后自主咳嗽；可做吹哨子运动，先深呼吸，再用力吹哨子，重复十次，增加声门闭锁。

4.2.8  特殊吞咽训练  用力吞咽法、低头吞咽法、声门上吞咽、超声门上吞咽、Mendelssohn 法等。

4.2.9  电刺激训练  目前国内临床研究基本确定了吞咽障碍的电刺激治疗是有效的，其疗效比吞咽的手法治疗疗效好。但对于电刺激治疗与针灸治疗的效果比较尚存在着争议。这可能与研究分组较为粗略有关。此外，国内研究的观察对象多为急性或亚急性期患者，少有慢性期吞咽障碍患者，对于难治性吞咽困难的疗效如何，仍有待研究。

4.2.9.1  低频电刺激  美国语言病理学治疗专家Freed M. L.等[17]研制了一种专门针对吞咽障碍治疗的电刺激器。适应各种原因所致神经性吞咽障碍。该治疗仪器现在被许多国家广泛应用于吞咽障碍的康复治疗中，临床效果满意。

4.2.9.2  经皮低频电刺激  吞咽障碍的经皮功能低频电刺激已有一些研究，其结果多是提示性的，研究者所采用的主要电刺激形式尚未在吞咽的动态过程中靶向激活特异的肌肉运动[18-20]。姚利民等采用vocastim － Master 吞咽治疗仪[21]与传统针刺组作比较研究，结果表明经皮电刺激疗法配合康复训练对治疗脑卒中后吞咽困难是一种有效的治疗手段。

4.2.9.3  咽部电刺激  目前尚有研究者尝试通过咽部电刺激改善吞咽障碍患者的吞咽功能。Jean 等通过对双侧咽腭弓进行电刺激治疗吞咽障碍的疗效观察[22]，刺激信息可经舌咽传人通路进入吞咽中枢模式发生器而改善吞咽延迟，并对脑卒中吞咽障碍患者进行这种刺激，结果示刺激后所有患者的食物传递时间均缩短，渗入、误吸减少。亦有研究认为刺激咽腭弓可以影响吞咽功能启动的神经传导通路,其利弊取决于刺激的频率。

4.2.9.4  肌肉内电刺激  用肌肉内电刺激研究吞咽的恢复非常少。Burnett 等[[23]开发了一种植入性功能电刺激系统，帮助卒中慢性期吞咽延迟或喉上抬损害的患者。该研究报告刺激两侧下颌舌骨肌和/或甲状舌骨肌，可以使喉上抬达到正常吞咽的50%，正常吞咽速度的80%。完全植入肌肉刺激器可能是治疗慢性吞咽困难的方法[24]。

4.2.9.5  中频电刺激  张光伟等[25]研究中频电刺激与单纯冷刺激的康复治疗相比较，结果示使用中频电刺激治疗组吞咽障碍的治愈率和总有效率都较冷刺激组明显增高。 

4.3  代偿训练

也称为吞咽姿势，患者采取一定的体位或者头的姿势，来改变咽喉部的形态，通过改变食物经过的途径或方向来减轻吞咽障碍的症状，提高吞咽效率，减少吞咽中的误吸。常用的几种代偿的吞咽方法: 反复吞咽、交互吞咽 、侧卧位吞咽、点头样吞咽、侧方吞咽、用力吞咽。

4.4  其他康复治疗

4.4.1  生物反馈训练  使用表面肌电生物反馈( surface elect romyog raphy biofeedback, SEMGBF) 来帮助患者维持并提高吞咽能力, 与此同时, 患者通过渐进的吞咽来获得即刻语音反馈的一种治疗方法。在进行一系列食团吞咽和呼吸道保护训练的同时, 使用SEMGBF 可以明显提高吞咽训练的疗效。CraryM.A.等[26]报道45 例吞咽障碍患者训练结果证明, SEMGBF 可在短时间内提高患者的经口摄食功能。

4.4.2  针灸治疗  文献报道 ,针灸治疗对脑卒中吞咽障碍有一定疗效 ,采用的治疗方法有: A.头针(按大脑皮质功能分区)刺激大脑皮质 ,改善血液循环；B.项针(取风池、 翳风、 翳明等颈部腧穴)改善椎2基底动脉供血 ,从而改善脑干的血液供应；C. 局部取穴(取廉泉、 舌中、 海泉、 金津、 玉液等咽喉部腧穴)刺激舌咽神经、 迷走神经 ,使兴奋上传至上运动神经元 ,恢复大脑皮质对皮质脑干束的调节作用。三种疗法整体与局部相结合,具有调整人体机能,标本兼治的特点。此外 ,亦有采用针刺法结合功能训练治疗卒中后吞咽障碍取得较好疗效的报道[[27 28]。

4.4.3　高压氧并针灸治疗  高压氧具有提高病灶的氧分压、迅速增加氧含量、加大毛细血管弥散半径、促进脑组织形成侧支循环、刺激侧支芽生等作用。研究显示 ,高压氧结合针刺治疗不仅能改善脑卒中患者的吞咽功能 ,而且可减少并发症的发生 ,患者的生存质量明显提高[29]。

4.4.4  手法按摩 　由按摩师给患者做颞下颌关节部位和颈部软组织按摩、关节松动手法。用手指上下按摩甲状软骨至下颌下方的皮肤，可引起下颌的上下运动和舌的前后运动，继而引发吞咽。此方法可用于口中含有食物却不能产生吞咽运动的病人[30] 。

4.4.5  药物治疗  对于口咽分泌物过多的患者, 采用抗胆碱能药物抑制口咽分泌, 减少误吸、咳嗽等,但过度的唾液减少会使唾液又黏又稠, 成丝状而难以清理。Masiero S.等[31]证实肾素血管紧张素转化酶抑制剂( ACEI) 在预防脑卒中后吞咽障碍患者继发吸入性肺炎方面有一定作用。Morris H. [32]对2 例严重吞咽障碍的患者向环咽肌注射肉毒杆菌毒素进行治疗, 获得成功。不过目前药物治疗效果不确切, 尚待进一步观察评定。

4.4.6  星状神经节阻滞疗法( stellate ganglion block，SGB)  韦氏[3348]采用水突穴注射合用SGB 治疗脑卒中后吞咽障碍32 例，经两个疗程( 40 天) 治疗，治疗组吞咽能力评分与对照组比较，差异有显著性意义。但操作应谨慎，以防止并发症的发生。认为SGB 改善吞咽功能的可能机制是SGB 解除交感神经的兴奋，使支配区域血管扩张，改善血液循环，促进神经功能的恢复。

4.4.7  手术治疗  对于管饲饮食也有误吸的患者可以采用手术方法, 手术目的是减少气管与食管之间相通, 从而减少和消除误吸, 促进咽部食物的清除。有时对吞咽障碍的患者采用气管切开以利于通气与清理气道, 但并不提倡使用带气囊的气管插管时经口进食, 因为这并不能阻止误吸, 反而能促进误吸[[34]。相对保守的保留发音功能的方法有:环咽肌切开术、会厌重塑、部分或全部环状软骨切除、喉部悬吊,、喉造口术等。促进食团通过的方法有: 插入旁路管,食管上括约肌切开术,食管内机械性栅栏, 代偿性喉 - 舌骨 - 颏固定术等。

4.4.8　胃肠营养治疗 充足的营养支持可以减少吞咽障碍患者的并发症及改善其预后。目前胃肠营养包括经皮内镜下胃造瘘术及鼻饲。临床最常用的方法是放置鼻胃管, 该法尽管有效, 但有许多弊端，如堵塞管腔、换管、管子移位、患者不适、食管炎、影响患者外观形象、胃食管反流、 频繁的反流、腮腺炎和鼻软骨的破坏。传统使用手术胃造口,缺点是需要麻醉及开腹放置胃造瘘管, 既增加患者痛苦也增加了手术风险, 且费用高。自1980年非手术经皮内镜下胃造口术[35] ( PEG)被介绍用于临床以来，国内外已广泛应用。其优点是操作简便、并发症少。在美国每年行20多万例PEG，而且美国胃肠协会已把它作为不能经口进食但需要长期供给营养的患者的首选方法。近30年来,PEG临床应用的范围不断扩展, 越来越受到重视。2009年中华神经科杂志神经系统疾病营养支持工作组发布了《神经系统疾病营养支持共识》, 共识意见提出脑卒中伴吞咽困难患者,发病4 wk后不改善在有条件情况下采用PEG喂养(A级推荐)。目前PEG已经成为需要长期肠内营养支持患者的首选方法。2001年[36]一项涵括122例神经性持续吞咽困难患者的前瞻多中心队列研究显示: PEG喂养生存率、误吸率及脱管率均优于鼻胃管喂养组。

4.4.9  球囊扩张术  包括一次性球囊导管扩张术和分级多次球囊导管扩张术, 临床多采用后者。窦祖林[37]在国内首创利用普通导尿管中的球囊, 采用注水方式使球囊充盈, 自下而上拉出, 通过注水量的变化改变球囊直径, 逐渐扩张环咽肌。孟氏[38]等采用改良双腔球囊导管进行环咽肌扩张治疗，结果显示应用改良双腔球囊导管可相比先前普通导尿管明显减少并发症的发生。

4.4.10  心理治疗  做好心理治疗是训练成功的基础和保证。有调查[39]发现大多数吞咽障碍患者伴有不同程度的心理障碍，造成患者焦虑、恐惧、厌食、自卑等。治疗时应同时关注其心理问题。同时还针对患者的性格特点、文化程度和生活经历等有的放矢地进行心理疏导。鼓励家人陪伴, 使患者以最佳心理状态进行吞咽功能训练 。

思考

目前临床治疗卒中后吞咽障碍的方法较多，但尚无系统规范的最佳治疗方案，一般倾向于采用综合的康复治疗为主，笔者提出几点看法，仅供同仁参考：1、对脑卒中吞咽障碍患者进行综合评价,寻找共性规律,制定综合的治疗方案,同时又要针对不同的患者,制定个体化治疗方案；2、重视对卒中后吞咽障碍的康复治疗，目前基层康复重点仍在肢体恢复, 据统计高达1/3 的有吞咽障碍清醒卒中患者在卒中后6个月内死亡,而无吞咽障碍清醒卒中患者6个月病死率不足10%[40]；3、各个医疗康复机构技术、设备相差悬殊，吞咽障碍评价治疗项目开展参差不齐，如VFSS 是目前诊断吞咽障碍的“金标准”，但很多医院甚至部分省级医院都未有开展，并且迄今国际上尚无统一的操作规范，对吞咽障碍的诊断仍处于描述性定性水平[41]。在结局测量上目前同样缺乏有良好信度和效度的、统一的疗效评定标准；4、国内文献报道吞咽障碍的治疗阳性率极高，方法很多，但相当多的临床研究仍然存在临床研究方法学上的缺陷，以至于极大地影响研究结论的可靠性。如缺乏严谨的科研设计，随机不充分，缺乏高质量多中心、大样本、随机对照临床试验研究，缺乏规范的诊断标准，忽略纳入标准和排除标准等等；5、国外有许多医院及相关机构都设有吞咽中心，对此类吞咽障碍采用整体系统的治疗，而国内从事此项工作的主要为临床护士及康复治疗师（如作业治疗师和物理治疗师），专业语言吞咽治疗师的培养是迫切需要解决的问题；6、脑卒中后吞咽障碍的诊断和疗效评定标准多种多样，尚无一统标准；7、卒中后吞咽障碍涉及到多个学科及领域，康复科医师、语言治疗师（ST）、护士、物理治疗师（PT）、作业治疗师（OT）、营养师、神经科、耳鼻咽喉科、老年病科、放射科、消化科医生等应密切配合, 通力合作才会取得满意的效果。

小结

吞咽障碍是脑卒中患者常见的并发症，吞咽障碍的康复是目前脑卒中康复的热点之一，如何规范地开展高质量的临床科研、提高诊断和治疗水平、制定一套统一规范而又具体化的评价方案和综合治疗方案并加以推广应用, 让脑卒中后吞咽困难的患者达到最大程度的恢复，这是我们以后工作的重点。

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作者介绍：王如蜜,女，本科，主管技师，语言治疗师

研究方向：语言治疗

工作单位：中南大学湘雅二医院康复医学科

（湖南长沙人民中路139号 410011）