什么是PPH手术？

　　PPH是英文procedure  for  prolapse and hemorrhoids的缩写，中文意为“痔和直肠黏膜脱垂的手术”。是利用特制的痔切除吻合器环形切除痔上粘膜和粘膜下层组织，同时对远近段粘膜进行吻合来治疗内痔的手术手法。所以国内又解释为“吻合器痔上黏膜环行切除术”或“吻合器痔上黏膜环行切除钉合术”。 中日友好医院肛肠科王晏美
　　应用器械吻合组织器官已有近100年的历史。1908年匈牙利人Hultl和Fischer等首先应用缝合器作胃切除术。吻合器适用于食管、胃、十二指肠、小肠、结肠、直肠、胆道等各种手术的端端、端侧、侧侧吻合。
　　1997年，Pescatori等报道，采用经肛门吻合器直肠黏膜切除术，用于治疗直肠黏膜脱垂。
　　1997年在罗马世界大会上意大利Palermo大学Longo教授首先提出PPH，并于1998年正式撰文报道。亚洲最早开展的是1999年新加坡医院肖俊教授。国内首例病例是2000年7月由上海姚庆礼完成的。
原理
　　PPH的理论依据是1975年Thomson的“肛垫学说”和1994年Londer的“肛垫下移学说”。
　　肛垫学说首次认为直肠下端粘膜的轻度隆起人人都有，并非痔，是协助肛门闭合的生理性衬垫，肛垫下移学说认为这种衬垫肥大向下移位才为痔 。
　　PPH方法是在齿线上方环形切除肠壁的黏膜和黏膜下组织，对远近端黏膜进行吻合。一方面可切除3cm宽的直肠黏膜，同时也使得下移的直肠肛管组织向上悬吊牵拉。另一方面由于吻合钉的异物刺激，使直肠黏膜组织产生炎性反应，直肠周围组织产生瘢痕固定，使其不再脱垂。又能使直肠前壁收紧固定，减轻直肠前突的程度。所以PPH的治疗原理可总结为：
　　悬吊:环行切除直肠下端肠壁的黏膜和黏膜下组织，使脱垂的肛垫被向上悬吊和牵拉.恢复肛管黏膜与肛门括约肌之间的局部解剖关系，消除痔核脱垂的基木症状。
　　断流:由于位于黏膜下层供给痔的动脉被同时切断，术后痔血供减少，痔块在术后2周左右逐渐萎缩，可减轻粪块对黏膜的创伤性积压摩擦所致的影响，去除痔核出血的主要原因。
适应症
　　目前普遍认为PPH的主要适应症为II～IV度内痔，即反复脱垂的内痔。Jongen认为：“最理想的适应症是II、III度痔”。国内学者任东林认为理想的适应症为III度痔无肛缘皮赘者。国内一学术组织于2005年将PPH的适应症制定为：1.环状脱垂的III、IV度内痔，反复出血的II度内痔；2.导致功能性出口梗阻型便秘的直肠前膨出、直肠内脱垂。
　　笔者认为，IV度内痔不是PPH的适应症。1979年美国肛肠外科医师协会推荐的Smith分类法中IV度内痔为“脱出不能复位，常伴血栓”。2000年我国制定的《痔诊断暂行标准》对IV度内痔定义为“内痔脱出，不能还纳，内痔可伴绞窄、嵌顿”。所以已形成嵌顿的内痔通过悬吊是肯定解决不了问题的。
优点
　　1、能较好保留肛管黏膜层和肛垫解剖结构，恢复肛门的自制排便功能，协调内外括约肌活动，降低肛管内压力，避免了术后肛门狭窄、肛门失禁、精细控便障碍等并发症的发生。
　　2、直肠黏膜与黏膜下层的切除和吻合位于齿线上2 cm的区域.此处感受神经极少，同时避免对肛管皮肤和黏膜层的外科损伤，可明显减轻术后肛门疼痛和不适。
并发症
　　德国2000年1100例的多中心报道:总的并发症(不包括远期)为9.8%，包括术后出血、疼痛、尿潴留、血栓性外痔等等。检索2000～2003年国内中文数据库收录的69篇相关报道，并发症的发生情况为：10.0％～80.7％的患者肛门疼痛，17％～65％出现尿潴留，10.0％～38.5％便血，21.1％～23.9％下腹不适，5.8％～15.4％排便困难。
　　1、尿潴留
　　大部分患者术后易发生尿潴留，男性多于女性。可能与术后肛门部疼痛刺激及麻醉有关。环形切除黏膜后，由于局部水肿，吻合口张力的持续作用，使交感神经受到刺激，引起膀胱逼尿肌松弛和膀胱颈括约肌痉挛，加上麻醉的作用，从而发生尿潴留。
　　2、术后出血
　　有报道PPH的吻合口出血率为 75％。有两种情况，一种是吻合口部位出血，少数病人甚至是搏动性出血，量大，需要再次手术缝扎止血；另一种是术后大便带血，出血量少，持续一周左右，无需特殊处理。
　　3、肛门部疼痛
　　从理论上讲PPH手术肛周皮肤无创面，术后不应有肛周部疼痛。可能原因为术中扩肛引起肛管皮肤的撕裂，吻合口的设计过低，靠近齿线造成的躯体神经传导的疼痛，合并外痔的处理，吻合切割过深，术后吻合口的水肿造成直肠壁的牵张痛等。一般经对症处理后肛周疼痛很快消失，个别患者出现持续肛痛（3个月以上），原因不明。
　　4、吻合口狭窄
　　姚礼庆认为，即使严格按照我国PPH手术规范进行的手术也有吻合口狭窄发生。有统计，吻合口狭窄在术后4周可达11％。
　　5、下腹痛
　　约10%的病人在吻合器击发时主诉下腹部有牵拉感，个别病人甚至出现呕吐。
　　6、肛门部感觉障碍
　　如吻合口过于靠近齿线，个别病人可能出现肛门局部坠胀，轻度大便失禁等情况，术后2周左右恢复。
　　7、术后痔复发
　　术后残留皮赘或痔核脱垂。可能的原因有：病例选择不合适；荷包缝合位置过高，对外痔的悬吊作用不大和荷包缝合针距过大或荷包线未收紧，导致切除的黏膜圈过短或不完整。
　　8、直肠阴道瘘
　　9、迷走神经反射
　　当牵拉反射发生时，患者常出现腹部坠胀不适，恶心、呕吐等症状，有时心率、血压急剧下降甚至出现心跳骤停，若不及时采取措施，将危及患者生命。