第5期金陵心力衰竭精品课程——扩张型心肌病

第5期金陵心力衰竭精品课程——扩张型心肌病

在我国著名心血管病专家、在心力衰竭领域有着重要影响力的黄峻教授的推动下，由江苏省医师协会心力衰竭专业委员会、国家心力衰竭医联体江苏省中心暨南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）心血管内科/妇幼心血管内科主办的“金陵心力衰竭精品课程”，每期将轮流邀请心力衰竭相关领域的国内外著名专家前来查房、讲座和病例点评，参与的学员主要为省内外各级医院从事心血管疾病诊治的科主任或临床骨干医生。“金陵心力衰竭精品课程”着力于将指南、技术方法、专家经验及观点和临床病例之间进行充分结合，力求打造一个我国心力衰竭领域高水平专家与临床医生之间进行学习、讨论与交流的理想平台，从而为我国心力衰竭领域的人才培养、临床实战能力的提高做出持续贡献。

第5期“金陵心力衰竭精品课程”于2019年03月29日在南京市中医院成功举办。不久前喜迁新居的南京市中医院位于南部新城医疗中心，是一所现代化大型三级甲等医院。

本期课程由南京市中医院心内科主任顾宁教授主持，张晓甦教授代表市中医院领导出席并致辞，李殿富教授作为金陵心力衰竭精品课程的主办人发表了重要讲话。

本期课程主题是扩张型心肌病，包括四个学术讲座、三个疑难病例讨论和临床查房。

扩张型心肌病是指心脏扩大，心脏功能下降，而排除其他可以导致心脏扩大的原因，比如高血压、糖尿病、瓣膜型心脏病、缺血性心脏病等，一般以年轻人多见，找不到原因。中国人群的发病率在19/10万，52个月死亡率在40%以上。

因为扩张型心肌病找不到原因，没有针对病因治疗的手段，所以规范的治疗和密切随访，全程管理显得尤为重要。

江苏省人民医院心脏科黄峻教授的“扩张型心肌病诊断治疗和评估”讲座，谈到了以下内容：

1、扩张型心肌病的分类可以分为原发性和继发性，其中原发性又可分为家族性、获得性和特发性；

2、扩张型心肌病心衰的诊断，有三个基本要素：有心衰的症状和/或体征，有引起心衰的基础病因，及生物学标志物BNP/NT-proBNP显著升高；

3、扩张型心肌病一般来说是射血分数下降的心衰，虽然一部分病人通过治疗，射血分数可以上升到40-50%以上，但从本质上来讲，属于射血分数下降的心衰；

4、扩张型心肌病慢性心衰的评估，着重于评估心衰的严重程度、治疗效果和预后；

5、扩张型心肌病伴急性心衰，其发生和演变有一定的特点，严重程度可做床边评估，分为4种类型（干暖型、湿暖型、干冷型和湿冷型），根据不同分型，决定治疗策略，具有极高的临床实用价值。

黄峻教授

南京鼓楼医院心内科施广飞教授的“炎症性扩张型心肌病的诊断和治疗”，包括以下内容：

1、炎症性扩张型心肌病是心肌炎伴有心功能不全，病毒感染是最常见的原因，其临床表现不一，病情轻重不一，高达30%的病例可进展为扩张型心肌病。

2、炎症性扩张型心肌病的诊断：必须包括组织学、免疫组化、分子生物学和病毒学；

3、必须依靠心肌心内膜活检明确两种情况：第一是否有病毒颗粒沉着；第二是否有免疫复合物的存在；

4、心脏磁共振有一定的参考意义，但不能完全代替心肌心内膜活检。

5、炎症性心肌病的处理，在一般抗扩张型心肌病心衰治疗基础上，根据心肌心内膜活检，若没有病毒颗粒沉着，但有免疫复合物，可以用激素或免疫抑制剂治疗，若有病毒颗粒沉着，可以用干扰素-β治疗。

施广飞教授明确指出：炎症性扩张型心肌病的治疗必须依靠“心血管病理学专业”团队，对炎症性扩张型心肌病做出组织学、免疫组化、分子生物学、病毒学诊断，才能决定是抗病毒治疗还是免疫抑制剂治疗。

施广飞教授

南京市中医院顾宁教授解读了“中国心力衰竭诊断和治疗指南2018”：

这部指南结合国内有代表性临床循证医学的证据，主要参照了“2016年ESC急性及慢性心衰诊断和治疗指南”和“2017年ACC/AHA/HFSA心力衰竭诊断和治疗”，强调了心衰综合管理，预防为主和心衰的随访，结合中国证据和符合中国特点的指南，指南对一些新的药物如沙库巴曲缬沙坦和伊伐布雷定的使用做了明确的规定。

顾宁教授

江苏省人民医院心内科周蕾教授的“慢性心力衰竭诊断和方法学评估”强调：

超声心动图测量心脏收缩，舒张功能，右心功能时，要注意不同检查方法和指标的结合，心脏磁共振无是无创心功能检查的金标准，而心导管检查仍然是衡量心脏功能的金标准，但不作为临床常规检查方法，6分钟步行实验是评定患者运动耐量的实用有效指标。

周蕾教授

南京市江宁区医院心内科的陶琴主任分享了一例扩张型心肌病病例：

因使用“感冒药”后药物肝损，入住消化科，使用保肝药物“天晴甘美”，该药可导致水钠潴留，诱发心衰加重，通过积极药物治疗，多学科介入管理，密切随访，患者症状明显改善。

陶琴主任

苏州市立医院心内科蔡薇主任分享了一例典型的老年扩张心肌病顽固性心衰患者治疗的体验：

蔡主任认为必须优化心衰的治疗方案：“三驾马车”，静脉+口服新型抗心衰药物强强联合（左西孟旦+新活素+诺欣妥+托伐普坦+拜瑞妥+西地那非），她认为临床医生要努力学习，掌握新的药物和器械治疗的使用技巧，同时有信心，有耐心地与患者有效沟通，提高患者依从性和对医生的信任感，主动跟踪随访患者的情况，是心衰患者治疗有效的保证。

蔡薇主任

江苏省人民医院心脏科顾凯主任分享了两例扩张型心肌病合并左束支传导阻滞的患者：

通过优化药物治疗+心脏再同步化起搏（CRT）植入/左束支起搏+房室结消融，使患者的左心室舒张末期内径从70mm缩小到55mm,左室射血分数从23%上升到48%。顾主任认为心衰伴典型完全性左束支传导阻滞，心脏再同步化起搏（CRT）效果好，心脏磁共振可以提供心脏再同步化起搏（CRT）是否可能有效的重要线索，药物治疗是基石，但在一部分病人中CRT提供血流动力学支持，为药物治疗上调剂量提供可能，两者有协同作用，左束支起搏在心衰治疗领域前景广阔。

顾凯主任

最后在顾宁教授的陪同下，周蕾教授和蔡薇教授现场查了两例扩张型心肌病的病例，通过仔细询问病史及体格检查，对这两例扩张型心肌病患者的诊疗提出了具体的意见，拓宽了我们对心力衰竭诊断的思路。

通过金陵心力衰竭精品课程第5期的学习，我们对扩张型心肌病的诊疗有了更深入的认识。就如黄峻教授所说：“中国心力衰竭患者比国外报道的患者年龄轻，这与中国扩张型心肌病发病率高有关，因扩张型心肌病患者发病年龄低。中国心衰患者的年死亡率在12.5%，与国际上报道的7.5%相差甚远，而一些新的药物使用，如沙库巴曲缬沙坦和伊伐布雷定的使用可以使心力衰竭的年死亡率降低到6.0%，所以对于从事心力衰竭的中国医生而言，我们任重道远，需要付出更多的努力!”

从事心力衰竭事业的我们，要沿着前辈的足迹，为中国的心衰患者作更多的贡献！

学术总顾问黄峻教授简介：

黄峻教授是我国著名的心血管病专家，曾主持中国心力衰竭相关指南和专家共识的编写工作，是中国心力衰竭领域的学术带头人。现任中华医学会心血管病分会心力衰竭学组名誉组长，中国医师协会心力衰竭分会名誉主任委员，中国高血压联盟副主席，美国心脏学院专家委员（FACC）和欧洲心脏学会专家会员(FESC)。曾任江苏省人民医院院长、南京医科大学第一临床医学院院长、中华医学会心血管病分会心力衰竭学组组长。

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