讨论

通过上述的文献回顾性分析，明确了在未经选择的患者中，行腹腔镜下胆囊切除术的优势。需要强调的是，急性胆囊炎是异质性十分明显的一类疾病，在选择治疗方案时，应该考

虑患者的一般情况和局部因素。患者自身情况决定了急性胆囊炎感染的严重性和其潜在的致命性，选择手术治疗时不应忽视这一方面。此外，文献中表述的通常原则应考虑到环境和社

会经济条件(急诊的发展和相应的后勤保障)因素。

    东京治疗指南试图提出上述分类的异质性，同时考虑纳入患者局部和一般因素，基于这一体系制订治疗方案。然而，制订的治疗方案尚未经研究证实能够改善预后，同时一系列回顾性研究也没有发现明显的益处。尽管几项随机对照试验Meta分析认为，早期腹腔镜下胆囊切除术为黄金标准，但延迟胆囊切除术仍被广为应用，也并未对现有关于疾病严重阶段行腹腔镜下胆囊切除术的安全性的研究进行总结分析，以得到潜在指导性结论。此外，如上讨论，目前尚难确定经皮肝穿刺胆囊造屡术的疗效，需要进一步的研究来明确其可能发挥的作用。

    急性胆囊炎早期手术的风险需要完善的风险评分体系来进行，以便识别出储备功能下降的患者，这些患者应该接受选择性的手术治疗。然而，尚未有成熟的可以应用于临床的评分系统，来评估急性胆囊炎的手术风险。进一步的研究将有助于制订出应用于临床的评分体系和急性胆囊炎治疗方案的评价体系。

    此外，需要强调的是，基于推荐意见的一般性原则，应能够适用于世界上不同地区的技术水平、环境和社会条件下。Alai在报道中指出，东京治疗指南建议的适应证，对大多数西方国家而言非常苛刻，同时表明，即使在日本国内条件下，早期腹腔镜下胆囊切除术的适应证也应该扩大。

    在许多发展中地区，还没有引入腹腔镜技术，同时经皮肝胆囊穿刺引流也难以实现。如果引入最小限度的侵入性手术，是否适合许多发展中国家，仍然存在较大争议，主要是由于使用某些技术的安全性不能保证，同时经济条件更加适用于基本的医疗项目。在这种环境下，我们的推荐意见应该考虑急性胆囊炎行早期胆囊切除术的价值，其支持的证据级别明显强于腹腔镜手术。因此，在腹腔镜技术难以获得的地区，应结合当地的具体情况，后勤保障和患者自身条件等诸多因素，考虑开展早期开腹胆囊切除术。本文首次发表于world J Emerg Surg, 2014, 9 (1) :58

本文引自：于黎明等，急性胆囊炎:世界急诊外科学会立场声明