鼻咽癌高发于中国南部、越南、菲律宾等东南亚地区，高发地区新近报告年发病率为10-50/10万[1]，是世界平均发病率的60-100倍。对于初治鼻咽癌，目前首选治疗方式为放疗为主的综合治疗。Lee等[2]报道1996—2000年香港2687例鼻咽癌患者的放疗效果,患者5年生存率为75%。随着放疗技术的不断提高及综合治疗模式的推广应用，初次治疗的效果相应得到提升[3]。近年Zhang等[4]回顾性总结了2002—2011 年中山大学附属肿瘤医院7081例鼻咽癌患者的放疗效果，IMRT与常规二维放射治疗后5年生存率分别为87.4%、84.5%。然而，治疗失败仍在所难免，首程治疗后局部复发率高达10-36%[5, 6]。

       对于局部复发鼻咽癌患者，目前仍以二程放疗为主要治疗手段，但由于复发肿瘤细胞对射线敏感性差，二程放疗疗效差，有报道的5年生存率仅为16%-20%。由于射线总剂量的累加，复发性鼻咽癌再放疗后并发症发生率高。Han等[6]分析239例复发性鼻咽癌再放疗的报道中，有28．5％(68／239)的患者发生新的放射性脑病，另外还包括严重的听力障碍和张口困难等并发症。口干、吞咽困难、听力损伤等，严重影响患者的生活质量。放射性骨坏死、放射性脑病及脑神经损伤等严重并发症，可能直接导致死亡[7, 8]。

       随着解剖研究不断深入和手术技术的不断进步，挽救性手术正在成为复发鼻咽癌重要治疗手段。挽救性手术治疗可直接切除对射线不敏感的病灶，疗效确切，治疗相关后遗症较轻[9]。名字[10]报道了关于复发性鼻咽癌挽救性手术治疗的荟萃分析，该研究纳入了1990年1月-2010年12月779例患者，比较了经传统开放手术入路抑或鼻内镜外科手术入路治疗复发性鼻咽癌切除术的疗效，患者5年总体生存率和疾病特异性生存率分别为58%、63%。显然这一结果与二程放疗相比，也具有明显优势。

       目前主流的挽救性手术的方式包括传统的鼻外进路救援手术和经鼻内镜挽救手术，传统开放式挽救性手术技术成熟，但创伤大，术后并发症相对多见。而近年来随着内镜技术和辅助器械的不断改进，开展仅10年的经鼻内镜挽救性手术，已展示出良好的前景。多项回顾性研究表明，该术式对于局限的复发鼻咽癌，能够达到相满意的治疗效果。广角高清内镜下，手术视野暴露较好，配合影像导航及合适手术器械，对于鼻咽腔内或侵及咽旁间隙等部位的复发肿瘤可能实现根治性切除。由于损失较小，术后并发症少，患者术后生活质量也相对较高[9-12]，即使对于局部晚期的复发患者，鼻内镜挽救手术也比开放手术显示出更优的生存结果[10]。当然，经鼻内镜术式尚无法完全取代其它治疗方式。本文将对复发性鼻咽癌经鼻内镜挽救性手术的可行性、研究现状、手术方法及术后并发症进行综述。

一、复发性鼻咽癌挽救性手术的可行性

       现代肿瘤外科手术提出了既要彻底切除病变，又要最大可能保存器官和保证手术安全性，使病人有较好的生存质量的原则，其中能否连续、整块切除以达到足够的安全切缘对手术的疗效及预后具有重要意义。从以往的开放性手术入路的相关报道[13]可以得知，对于部分病变局限的肿瘤，进行连续、整块切除是可行的，其中Wei等[14]自1989—2002年用上颌骨掀翻入路治疗患者109例, 82例患者术中冰冻病理切缘为阴性。Na'ara等[10]在2014年发表的荟萃分析中，统计了包括507例开放入路或内镜下复发性鼻咽癌挽救性手术在内的切缘情况，其切缘阴性355例，阳性152例。鼻内镜下手术的视角广而清晰，视野暴露较好，陈明远等[15]认为鼻内镜手术中只要沿着骨面进行剥离、切除，同样可以达到连续、整块切除的标准，其报道的37例内镜下复发鼻咽癌挽救性手术，仅1例切缘阳性。在后续相关学者的报道[11, 12]中也进一步论证了该观点。对于肿瘤已侵犯下咽、眼眶、颞下窝或咀嚼肌间隙的患者，病理切缘阴性已难以实现，仅能达到姑息性切除的目的，但其远期疗效尚待大宗的长期随访和临床随机对照循证研究的检验。

二、经鼻内镜复发性鼻咽癌挽救性手术的适应症和禁忌症

       对于鼻内镜复发性鼻咽癌挽救性手术的适应症和禁忌症一直存在争议，普遍认可的排除标准包括术前有远处转移、颅内或颅神经侵犯、颈内动脉侵犯、广泛颅底骨质破坏者、肿瘤体积巨大经鼻内镜无法彻底切除者以及全身情况较差不能耐受全身麻醉者。Shu等[21]认为颈内动脉侵犯不是手术的禁忌证，在侧枝循环完好无损的情况下可考虑完整切除肿瘤的同时结扎颈内动脉，但手术相关的颈内动脉破裂死亡也相应增加。对于部分病变侵犯颅底骨质，但重要血管神经结构未受到严重累及者排除在挽救性手术之外似乎值得商榷，根据肿瘤病理学[22]显示，肿瘤对骨质的侵袭是渐进式的，而硬膜组织对肿瘤的侵犯有一定的抵抗作用，术中将硬脑膜作为肿瘤的安全边界理论上是可行的，但实际手术疗效并不清楚，且存在的并发症难以预料。以上两点争议之处有待进一步的探讨与研究。

       随着内镜解剖学研究的深入以及手术经验的积累，对rT1病变、咽旁间隙表浅部分侵犯的rT2病例和蝶窦底壁侵犯的rT3病例，经鼻内镜手术的治疗效果可能较好，而对于Ⅲ一Ⅳ期患者，大部分rT3和部分rT4也可列人手术适应证，虽然肿瘤切除率较低，但部分患者可达影像学阴性，结合术后化疗或放化疗等辅助治疗方式，可进一步提高患者的生存率。

三、经鼻内镜复发性鼻咽癌挽救性手术方法及要点

       手术的实施首先应考虑视野暴露和操作空间的问题，对于鼻中隔明显偏曲及鼻甲肥大者应先行鼻中隔矫正和鼻甲部分切除，常规切除鼻中隔后部骨质，通过上述手术技巧可扩大视野，充分暴露鼻咽肿瘤，便于内镜与器械的操作，且并不会因此而增加手术后的患病率[23]。

       常规切除范围包括: 鼻中隔后缘、顶壁粘骨膜、后壁粘膜和部分椎前肌、双侧咽隐窝及咽旁组织、双侧隆突及其咽襞。根据肿瘤的部位和侵犯范围，手术切除的范围不同。凡肿瘤有咽旁间隙侵犯的，需要向外切除咽鼓管软骨部以及咽鼓管软骨部后的部分咽颅底筋膜组织，此时辨别和保护咽旁的颈内动脉尤为关键，翼管、翼管神经及咽鼓管软骨可作为颈内动脉的解剖定位标志[24]，陈明远等[15]采用咽鼓管软骨定位的方法在一定范围内切除肿瘤，临床实践证实有效。此外术中使用超声多普勒系统也有助于颈内动脉的识别与保护，有条件者可使用影像导航系统[25, 26]对颈内动脉辅助定位。对于肿瘤有侵犯颅底骨质的患者，在前述切除范围的基础上，还需要磨除破裂孔、斜坡和寰椎部分骨质以及部分翼突内板和翼突根部骨质。而对于肿瘤已侵犯颅内和/或颅神经、下咽、眼眶或颞下窝/咀嚼肌间隙的患者，此类型仅能对侵犯部位进行除重要神经血管的区域组织外的姑息性切除。

       术毕留取四周和肿瘤基底手术切缘标本，借助低温等离子射频消融止血，磨平外露骨质，大量蒸馏水冲洗术腔，鼻腔正常结构存在的情况下，取鼻甲软组织或中隔带蒂黏膜瓣覆盖重要部位如颈内动脉裸露区[?]，碘仿纱条压迫创面，气囊加压固定。

四、经鼻内镜复发性鼻咽癌挽救性手术的并发症

       开放入路手术引起的创伤较大，术中术后并发症相对较多，Chan等[27]对185例接受了开放性挽救性手术的复发鼻咽癌患者进行了调查，其中25例合并严重张口困难，30例出现骨坏死。鼻内镜挽救性手术，常见的并发症主要为分泌性中耳炎、局部创面感染等。颈内动脉损伤大出血及颅底骨坏死等严重并发症出现不多[9, 11, 12, 15-19]。

       适当增加一些内容，如不同并发症的发生比例等…..

五、经鼻内镜复发性鼻咽癌挽救性手术的研究现状。

       该手术方式由Yoshizaki等[16]2005年报道,术中先切除鼻中隔后段以扩大视野,然后在鼻内镜引导下用超声刀与双极电凝完整切除肿瘤,术腔缺损以游离皮片覆盖。术者报道成功切除4例局限于鼻咽腔内的rT2病变,由于随访时间不足,目前尚没有肿瘤控制率与生存率的报道。

       2009年麦海强等[17]回顾性总结了1994-2005年中山大学肿瘤防治中心采用内镜下微波固化术治疗55例局部复发（rT1）鼻咽癌的经验，该组病例中位随访时间为102.1个月，微波固化术后鼻咽局部再复发5例，5年无局部进展生存率和总生存率分别为90.7%和93.6%，均无严重并发症发生。同年Ko等[18]应用KTP激光治疗放疗后复发的早期鼻咽癌，其中12例rT1，16例rT2，术后仅3例切缘阳性，2年无病生存率、总体生存率分别为57.6%、59.4%，其中rT1和rT2的2年总体生存率分别为总90.9%、38.5%。从这一初步的经验及疗效，以及目前报道的相关案例来看，对于rT1的手术患者，近期疗效满意且并发症少。

       另一组来自中山大学陈明远等[15]在2009年的报道，回顾性分析了37例局部复发鼻咽癌经鼻内镜挽救性手术，其中rT1 17例、rT2a 4例、rT2b 14例以及rT3 2例。将鼻咽肿瘤和足够的安全边缘连续、整块切除。仅1例切缘阳性，手术后均未追加术后放射治疗。在平均24个月的随访中，无严重并发症发生，2年总体生存率、无局部复发生存率及无进展生存率分别达84．2 %、86．3%和82．6%。咽旁间隙浅表受侵袭的rT2b患者再次复发的有4例（28．6%，4／14)，而rT1一rT2a中再复发者只有1例(4．8%，1／21 )。作者认为只要肿瘤边缘距颈内动脉≥0．5 cm，咽旁间隙(rT2b)及局限的蝶窦底壁(rT3)侵犯采用内镜经鼻进路切除也是可行的。若肿瘤侵犯或十分紧靠颈内动脉，术中可能难以辨别及定位颈内动脉的位置，故此术式尚不适用。

       2012年美国斯坦福大学Hwang等[19]提出了根治性鼻咽切除的概念，并报道经鼻内镜治疗13例复发性鼻咽癌，其中6例rT1，3例rT2a，2例rT2b以及2例rT3。术中影像导航辅助下在控制肿瘤切缘（0.5-1cm）的情况下均进行连续整块切除，术后切缘阳性的患者均接受辅助放疗，平均随访时间为24个月，其2年总生存率、无病生存率为100%、69.2%。作者认为rT1-rT2b能从鼻内镜手术中获益最大，而在手术患者纳入标准方面，将颈部淋巴结转移视为手术禁忌是不合适的，以往的经验及研究报道[20]复发性鼻咽癌经鼻内镜手术的同时，进行颈部淋巴结清扫是可行的。

       2015年陈卓等[12]回顾性分析2009年6月至2015年3月因鼻咽癌残留或复发行内镜救援手术的96例患者的临床资料。rTNM分期：r I期20例，rⅡ期16例，rIll期44例，rⅣ期16例。rTl级22例，rT2级16例，rT3级42例，rT4级16例。rN0 92例，rNl 2例，rN2 2例。全部患者均行内镜下鼻咽颅底肿物切除术，合并颈部复发者同时行根治性颈淋巴清扫术。96例患者中内镜下全切44例(45．8％)，次全切除52例(54．2％)。术后随访死亡34例，其中I、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期患者分别为2例(5．9％)、2例(5．9％)、18例(52．9％)、12例(35．3％)。患者1、2、3年累积生存率分别为83％、68％、63％，中位生存期为43个月。

       同一时期孙希才等[11]回顾性分析2006年1月至2014年3月于复旦大学附属眼耳鼻喉科医院行内镜下手术切除的71例复发性鼻咽癌患者的资料。其中rTl期27例、rT2期10例，rT3期19例，rT4期15例，手术切缘17例阳性。随访期间，48例存活，其中7例带瘤生存，1例出现肺部转移、1例颈部淋巴结转移。术后2年总体生存率和无瘤生存率分别为74．O％和60．5％。术后5年总体生存率和无瘤生存率分别为39．O％和31．9％。上述两位学者均纳入了大量的rT3和rT4的患者，从手术切缘情况来看并不乐观，部分患者术后追加辅助放疗或化疗，其生存情况与开放性手术相比仍是相当甚至更佳。同时孙希才等主张只要肿瘤未侵犯颈内动脉，均可手术切除，而不应当把病变与颈内动脉间的距离作为衡量标准进行限制。

六、总结

       鼻内镜挽救性手术开展至今已初露锋芒，其疗效也已获肯定，相对于再程放疗和鼻外入路手术，具有的微创、副损伤小、术后恢复快且并发症发生率低等优点对患者而言拥有更好的依从性。且随着对鼻咽颅底解剖、复发性鼻咽癌病理生理学特点及侵袭特点的认识加深，导航设备和影像介入的应用，以及手术器械、设备的更迭，术者在该技术的实施和适应证的选择上会更加游刃有余。而与其预后相关的因素，如病理类型、rTNM分期、术后治疗方式以及手术切缘情况，仍是日后应用该术式不可忽视的重点。