养血柔肝治疗小儿多发性抽动症

       多发性抽动症（tourette syndrome ,TS）以往称为抽动秽语综合征，是一种儿童时期发病的神经精神疾病，已成为儿童精神科和儿科的一种常见病[1]。多发性抽动症属中医“慢惊风”、“瘈疭”、“抽搐”等病证范畴。目前治疗本病多从肝论治，有以平肝健脾为主者[2～4]；有以滋肾平肝为主者［5］；也有“从肺论治”，以清肺平肝为主要治法者[6]。根据中医“治风先治血，血行风自灭”的治则，提出“从血论治”，运用四物汤合止痉散养血活血，熄风止痉治疗小儿多发性抽动症取得良好疗效，今介绍如下：

       1.血虚生风是抽动症主要病机

       多发性抽动症属中医“肝风证”， 肝为风木之脏，其声为呼，其变动为握。《内经》云“诸风掉眩，皆属于肝”，不管任何部位的抽动，中医皆称为“风”。“风为阳邪，其性善行而数变”，故临床多发性抽动症的症状时有缓解或消失，但又容易复发或出现新的抽动症状。风性轻扬，高巅之上，唯风可到，故头面部的各种抽动症状多见。风有内风与外风之分，内风是抽动症发生的重要因素，也有外风引动内风者，如临床常见多发性抽动症患儿每因外感风邪导致抽动症状反复或加重。故本病与肝关系最为密切，肝风内动为本病的基本病理特点。肝藏血，主筋，体阴而用阳。肝血不足，阴不治阳，血不养筋，以致肝风内动，出现筋脉拘急、振颤、瘈疭等症，故血虚生风为本病的主要病机。

       2.养血熄风治疗抽动症

       李中梓《医宗必读·痹》云“治风先治血，血行风自灭”，这一重要中医治则虽为行痹所立，但后世医家多有引伸，广泛适用于血虚生风之证。所谓“治血”，即是养血调肝，俾肝血充足，阴能治阳，血能养筋，则抽搐止。而气血充足，身体强健，内风不能生，外风不能侵，则风自灭。导师胡天成教授根据多年临床经验认为，小儿多发性抽动症属肝风内动证，“诸风掉眩，皆属于肝”，肝藏血、主筋，肝血不足，血虚生风，故反复抽动，属本虚标实之证。并根据“治风先治血，血行风自灭”的中医治疗法则，提出从血论治，运用四物汤合止痉散养血活血，熄风止痉。

       四物汤（《太平惠民和剂局方》）为补血调血的基础方剂，被誉为“一切血病的总方”。方中熟地甘温味厚，而质柔润，长于滋阴养血，为君药；当归甘辛温，补血养肝活血为臣药；佐以白芍养血柔肝和营，川芎活血行气，调畅气机。地芍阴柔之品与辛温之归芎相配，则补血而不滞血，养血而不伤正。四药配伍，功能养血活血，可使营血调和。因此，血虚者可用之补血，血瘀者用之以行血，故为一切血病通用之方。止痉散（《方剂学》上海中医学院编）由全蝎，蜈蚣两味药组成，全蝎辛、平，有毒，归肝经，具有熄风止痉，通络止痛作用。蜈蚣辛、温，有毒，归肝经，性善走窜，通达内外，为熄风止痉之要药，与全蝎配伍，相须为用，止痉之效更显著。四物汤养血调肝治其本，止痉散熄风止痉治其标，两方合用共奏养血活血，熄风止痉之功，可收标本同治之效。

       3.典型病案

       何某，男，7岁半，2005年3月25日就诊。挤眉弄眼、喜仰颈1年余。病初患儿挤眉弄眼，家长认为是孩子淘气，未予重视，以后出现频繁仰颈、眨眼、吸鼻等多种动作。就诊时患儿仰颈、咧嘴、眨眼、喉间无意识发声，咽红，色质淡红，苔薄白，脉细。诊断为多发性抽动症，血虚风动证。治以养血活血，熄风止痉，方药：生地15g，白芍15g，当归10g，炒川芎10g，全蝎10g，蜈蚣1条，蝉蜕6g，僵蚕10g，银花15g，连翘15g，刺蒺藜10g。7剂，日1剂，水煎服。二诊：患儿咧嘴、眨眼、喉间发声明显减少，未再出现仰颈，但频繁清嗓子，喜冷饮，咽红，色质淡红，苔薄黄，脉细。守上方加马勃10g，射干10g。 清热利咽，再进7剂。三诊：患儿偶有眨眼，余症消失。方用补肝汤加味，以养血柔肝，药用：生地15g，白芍15g，当归10g，炒川芎10g，枣仁10g，木瓜10g，菊花10g，夏枯草10g。7剂巩固疗效。补肝汤由四物汤加枣仁，木瓜，炙甘草而成。方中四物汤滋养阴血；酸枣仁、木瓜、甘草酸甘化阴，柔肝舒筋，合用共奏养血滋阴，柔肝舒筋之功。

       4.体会

       多发性抽动症的临床特征为表情肌、颈肌或肢体肌肉迅速反复不规则的抽动，常伴有强迫、冲动、多动等症状。根据《内经》“风胜则动”、“风为阳邪，其性善行而数变”，故可将本病临床表现出的挤眉、眨眼，咧嘴、耸鼻、仰颈、扭肩、踢腿、跺脚等症状概为“风”象。遵循“治风先治血，血行风自灭”理论，从血论治，应用四物汤合止痉散加味，养血活血，熄风止痉，并随证加减，治疗小儿多发性抽动症疗效显著，且复发率低。基本方为：熟地黄15g（有虚热者则用生地黄），白芍10g，当归10g，川芎10g，全蝎10g，蜈蚣1条。加减：以眨眼、皱眉、吸鼻、咧嘴等面部抽动为主者，加菊花、防风、蝉蜕、苍耳子；以摇头、扭脖、耸肩等头颈部抽动为主者，加葛根、天麻、钩藤；以挺胸、扭腰、鼓腹、撅臀等躯干部抽动为主者，加枳壳、白芍、桔梗；以甩手、举臂、踢腿、跺脚等四肢抽动为主者，加桑枝、木瓜、伸筋草；兼秽语者，加石菖蒲、远志、丹参、郁金；兼焦虑、抑郁者，加炙甘草、浮小麦、大枣；性情急躁易怒者，加柴胡、黄连、栀子、珍珠母。

       此外，多发性抽动症虽系“肝风内动”，证属“内风”，但有“外风”引动“内风”者，故临床上常见多发性抽动症患儿每因感冒导致抽动症状反复或加重。导师认为“外风宜祛，内风宜熄”，若患儿仅有轻微感冒症状，如鼻塞、流涕、轻咳等，而无明显发热者，可在基本方基础上加用荆芥、防风、苏叶、苍耳子等疏风解表；若咳嗽明显，伴发热者，则应参照“感冒”、“咳嗽”进行辨证论治，待外感解除后再行治疗本病。